Formulaire

1
Nom et prénom* Ce champ est obligatoire.
Nom
Prenom
2
Numéro de téléphone WhatsApp
Area Code
Numéro de téléphone
3
Adresse e-mail* Ce champ est obligatoire.
example@example.com
4
VOS PRÉOCCUPATIONS* Ce champ est obligatoire.Quelle est votre principale préoccupation concernant vos lèvres ?
Lèvres sèches ou déshydratées
Taches ou zones plus sombres
Couleur irrégulière
Rougeurs ou irritations
Lèvres ternes
Autre
5
Depuis combien de temps avez-vous remarqué ce problème ?* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Quelques jours
Quelques semaines
Quelques mois
Plus d’un an
Je ne sais pas exactement
6
Facteurs déclencheurs, habitudes et produits ou méthodes déjà utilisés* Ce champ est obligatoire.
Je fume fréquemment (presque tous les jours)
Je fume occasionnellement
J'ai arrêté de fumer
Je lèche souvent mes lèvres.
Je retire les peaux mortes avec mes dents ou mes doigts.
J’entretiens rarement mes lèvres.
J’utilise des produits hydratants ou des baumes à lèvres.
J’ai déjà utilisé des produits anti-taches.
J’utilise des exfoliants pour les lèvres.
J’ai déjà essayé des remèdes maison.
J’ai déjà essayé de dépigmenter mes lèvres ou d’éclaircir leur couleur naturelle pour obtenir des lèvres plus roses.
Autre habitude, produit ou méthode (préciser).
7
Quel type de routine vous conviendrait le mieux ?
Une routine simple et minimaliste, avec peu de produits et d’étapes.
Une routine plus complète, avec plusieurs produits et étapes, si cela est nécessaire pour atteindre mes objectifs.
Je suis ouverte aux deux, selon mes besoins et les recommandations.
8
Avant l’apparition du problème, comment décririez-vous la couleur naturelle de vos lèvres ? Cette question sert à comprendre l’évolution de la couleur naturelle et non à considérer une couleur naturelle comme un défaut.* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Claire
Rose
Foncee
La lèvre supérieure et la lèvre inférieure avaient des couleurs différentes
Je ne sais pas
9
Quel résultat avez-vous obtenu ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Aucun changement
Légère amélioration
Amélioration importante
Amélioration puis retour du problème
Irritation / aggravation
10
📸 Photo des produits utilisés (optionnel)* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.0MB
Photo du produit bien lisible, si possible avec le nom du produit et la liste d’ingrédients. Plusieurs photos possibles.
Cancelof
11
Y a-t-il une autre information que vous souhaitez nous communiquer au sujet de vos lèvres ?
12
Ajoutez une photo récente de vos lèvres au naturel, sans rouge à lèvres ni gloss teinté. (Prendre à la lumière naturelle, sans filtre, nette et proche).* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Photo nette, à la lumière naturelle, sans filtre ni maquillage sur les lèvres. Plusieurs photos possibles.
Cancelof
13
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES* Ce champ est obligatoire.Présentez-vous actuellement l’un de ces symptômes au niveau des lèvres ?
Douleur ou brûlure
Démangeaisons
Gonflement
Saignement ou plaie persistante
Aucun de ces symptômes
14
Consentement.* Ce champ est obligatoire.
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