• Solicitud de servicio

    Completa los datos del profesional y del paciente, selecciona los servicios y zonas requeridas, y adjunta el enlace o archivos del examen.
  • Spectrum Imaging - Radiologia Oral y Maxilofacial

  • Página 1 · Datos del profesional derivador

  • Página 2 · Datos del paciente

  • Modalidad de pago*
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     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Fecha del examen original*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Página 3 · Servicios solicitados

  • ¿Qué servicios necesita? Puede marcar más de uno*
  • Referencia de zonas anatomicas para informe de CBCT
  • ¿Qué zona requiere informar?
  • ¿Qué sextante?
  • Radiografías extraorales
  • Radiografías intraorales
  • Bitewing
  • Análisis cefalométrico
  • Escaneo intraoral
  • Planificación e impresión 3D

  • Página 4 · Archivos del examen

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  • Si su clínica cuenta con convenio de facturación mensual, el total de esta solicitud será incluido en su estado de cuenta. Si su modalidad es de pago por servicio, es obligatorio adjuntar el comprobante de transferencia bancaria o pago vía PayPal para procesar el caso.

    - Datos para transferencia bancaria

    Servicios de Imagenologia Spectrum SpA
    78.333.192-6
    Cuenta corriente 79829592
    Banco Bci / Mach
    administracion@spectrum-imaging.cl

    - Link pago Paypal > paypal.me/SpectrumImagingSpA 

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