• Formulario de consentimiento dental

    Partnership Community Health Center ofrece un programa de selladores dentales preventivos para TODOS los estudiantes de guardería, Head Start, programas de 3 y 4 años (3K y 4K), kínder, escuela primaria, escuela intermedia y escuela secundaria. Este programa es financiado por el programa de Wisconsin Seal-A-Smile, en colaboración con Children’s Health Alliance of Wisconsin y Wisconsin Department of Health Services. Un proveedor de servicios dentales capacitado irá a la escuela para brindarle este programa de selladores dentales sin costo alguno. El programa incluye: evaluación para determinar si puede recibir el sellador, aplicación de sellador si es adecuado, un tratamiento con fluoruro, e instrucciones para cepillarse los dientes con un cepillo nuevo. Se le enviará una carta para dar seguimiento a su casa para describir lo que se le hizo y lo que se recomienda en el futuro. Todos los procedimientos seguirán las recomendaciones de la Asociación Dental Americana y del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades al darle las recomendaciones preventivas delprograma escolar de selladores dentales. Este permiso estará vigente durante 24 meses con el fin de remplazar los selladores perdidos al revisárselos después de un año o para aplicar selladores en aquellos dientes que no fueron sellados este año.

  • Información del niño

  • Fecha de nacimiento del niño*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Consentimiento para participación

  • Información del padre o tutor legal

  • Fecha de firma*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Información del seguro dental

  • Tipo de seguro dental*
  • Fecha de nacimiento del suscriptor
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Información étnica y racial

  • Grupo étnico*
  • Raza*

  • Historial de salud del niño

  • ¿Usa su hijo medicamentos recetados por un doctor?*
  • ¿Necesita o usa su hijo más cuidados médicos que los demás niños de la misma edad?*
  • ¿Tiene su hijo problemas para hacer algo que la mayoría de los niños de la misma edad puedan hacer?*
  • ¿Necesita o recibe su hijo algún tipo de terapia especial, como física, ocupacional o del habla?*
  • ¿Necesita su hijo consejería o tratamiento para problemas conductuales, emocionales o retrasos en el caminar, hablar o hacer actividades que otros niños de la misma edad pueden hacer?*
  • Si respondió Sí a una o más de las preguntas anteriores, ¿ha durado o se espera que dure este problema por lo menos 12 meses?

  • Alergias y atención dental

  • ¿Tiene su hijo alguna alergia?*
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