Start coaching bij m-ind
Welkom bij m-ind. Via dit formulier leggen we de praktische en privacy-afspraken vast voordat de coaching start.
Voor wie meld je je aan?
*
Please Select
Voor mezelf — ik ben 18 jaar of ouder
Voor een minderjarig kind
Voornaam en achternaam coachee
*
First Name
Last Name
Geboortedatum coachee
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Year
E-mail coachee
*
example@example.com
Telefoon coachee
*
-
Country Code
-
Area Code
Phone Number
Voornaam en achternaam ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
First Name
Last Name
E-mail ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
example@example.com
Telefoon ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
-
Country Code
-
Area Code
Phone Number
Ik bevestig dat ik ouder/wettelijke vertegenwoordiger ben of bevoegd ben akkoord te geven voor de start van de coaching.
*
Ja
Nee
m-ind biedt mentale coaching, geen psychotherapie of medische behandeling. Persoonsgegevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring van m-ind.
Privacyverklaring:
https://www.m-ind.be/privacy/
Tijdens coaching kan relevante informatie over bv. mentale/lichamelijke klachten, blessures, medicatie of eerdere begeleiding worden gedeeld. Ik geef uitdrukkelijk toestemming om dergelijke door mij verstrekte gevoelige persoonsgegevens te verwerken wanneer relevant voor coaching, opvolging of veiligheid.
Bij minderjarige: ouder/vertegenwoordiger bevestigt hiervoor toestemming in naam van de minderjarige, waar van toepassing.
Ik geef uitdrukkelijk toestemming voor de verwerking van relevante gevoelige persoonsgegevens zoals beschreven in de toelichting hierboven.
*
Ik geef toestemming
Beeld- en geluidsmateriaal is niet verplicht. Deze keuzes kunnen later worden gewijzigd of ingetrokken.
Gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Bij minderjarige: deze keuzes worden apart gevraagd aan ouder/wettelijke vertegenwoordiger én minderjarige.
Ouder/vertegenwoordiger: gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Ouder/vertegenwoordiger: herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Ouder/vertegenwoordiger: herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Minderjarige: gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Minderjarige: herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Minderjarige: herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Ik ga akkoord met de start van de coaching bij m-ind en bevestig bovenstaande gegevens en keuzes.
*
Ja
Nee
Ik begrijp wat de coaching inhoudt en wil met m-ind aan de slag.
*
Ja
Nee
Privacy- of mediakeuze later wijzigen? Contacteer thomas@m-ind.be.
Ik bevestig dat ik de privacyverklaring van m-ind kon raadplegen.
*
Ik bevestig
Submit
Should be Empty: