Start coaching bij m-ind
Welkom bij m-ind. Via dit formulier leggen we de praktische en privacy-afspraken vast voordat de coaching start.
Voor wie meld je je aan?
*
Please Select
Voor mezelf — ik ben 18 jaar of ouder
Voor een minderjarig kind
Voornaam en achternaam deelnemer
*
First Name
Last Name
Thuisadres kl
*
Straat en huisnummer
Adresregel 2
Plaats
Provincie / Staat
Postcode
Please Select
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkse Republiek Noord-Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
Zuid Ossetië
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Overig
Land
Land
*
Kies een land
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkse Republiek Noord-Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
Zuid Ossetië
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Geboortedatum deelnemer
*
Selecteer een dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Selecteer een maand
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Selecteer een jaar
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Year
E-mail deelnemer
*
example@example.com
Telefoon deelnemer
*
-
Country Code
-
Area Code
Phone Number
Voornaam en achternaam ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
First Name
Last Name
E-mail ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
example@example.com
Telefoon ouder of wettelijke vertegenwoordiger
*
-
Country Code
-
Area Code
Phone Number
Ik bevestig dat ik ouder/wettelijke vertegenwoordiger ben of bevoegd ben akkoord te geven voor de start van de coaching.
*
Ja
Nee
m-ind biedt mentale coaching, geen psychotherapie of medische behandeling. Persoonsgegevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring van m-ind.
Privacyverklaring:
https://www.m-ind.be/privacy/
Tijdens coaching kan relevante informatie over bv. mentale/lichamelijke klachten, blessures, medicatie of eerdere begeleiding worden gedeeld. Ik geef uitdrukkelijk toestemming om dergelijke door mij verstrekte gevoelige persoonsgegevens te verwerken wanneer relevant voor coaching, opvolging of veiligheid.
Bij minderjarige: ouder/vertegenwoordiger bevestigt hiervoor toestemming in naam van de minderjarige, waar van toepassing.
Ik geef uitdrukkelijk toestemming voor de verwerking van relevante gevoelige persoonsgegevens zoals beschreven in de toelichting hierboven.
*
Ik geef toestemming
Beeld- en geluidsmateriaal is niet verplicht. Deze keuzes kunnen later worden gewijzigd of ingetrokken.
Gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Bij minderjarige: deze keuzes worden apart gevraagd aan ouder/wettelijke vertegenwoordiger én minderjarige.
Ouder/vertegenwoordiger: gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Ouder/vertegenwoordiger: herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Ouder/vertegenwoordiger: herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Minderjarige: gebruik voor analyse/bespreking binnen coachingtraject
*
Ja
Nee
Minderjarige: herkenbaar gebruik op website m-ind
*
Ja
Nee
Minderjarige: herkenbaar gebruik op sociale media m-ind
*
Ja
Nee
Ik ga akkoord met de start van de coaching bij m-ind en bevestig bovenstaande gegevens en keuzes.
*
Ja
Nee
Ik begrijp wat de coaching inhoudt en wil met m-ind aan de slag.
*
Ja
Nee
Privacy- of mediakeuze later wijzigen? Contacteer thomas@m-ind.be.
Waar wil jij mee aan de slag?
Ik bevestig dat ik de privacyverklaring van m-ind kon raadplegen.
*
Ik bevestig
Submit
Should be Empty: