Questionário Inicial — Consultas Integrativas NEW VITZ
Questionário inicial para recolher informação e preparar o primeiro contacto e o acompanhamento mais adequado. Este formulário não substitui avaliação médica, diagnóstico ou tratamento quando necessários.
Identificação
Nome completo
*
Nome
Nome do Meio
Sobrenome
Data de nascimento
-
Mês
-
Dia
Ano
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Idade
País de residência
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
Telefone / WhatsApp
*
-
Código de Área
Telefone
Preferência de consulta
*
Presencial
Online
Ainda não sei
Motivo principal e prioridades
Qual é o principal motivo para procurar apoio?
*
Há quanto tempo este problema acontece?
*
Menos de 1 mês
1–6 meses
6–12 meses
Mais de 1 ano
Quais são as 3 principais prioridades de saúde ou bem-estar neste momento?
*
Antecedentes relevantes
Possui diagnóstico médico conhecido?
*
Selecione
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já realizou cirurgia ou teve internação relevante?
*
Selecione
Sim
Não
Se sim, qual(is) e quando?
Está em acompanhamento com algum médico ou outro profissional de saúde?
*
Selecione
Sim
Não
Usa medicação de forma regular?
*
Selecione
Sim
Não
Se sim, liste quais medicações
Usa suplementos, plantas medicinais ou outros produtos de saúde?
*
Selecione
Sim
Não
Se sim, liste quais
Possui alergias ou intolerâncias conhecidas?
*
Selecione
Sim
Não
Sintomas e funcionamento atual
Assinale o que sente atualmente.
Dor abdominal
Inchaço
Gases
Náusea
Azia/Refluxo
Constipação
Diarréia
Fadiga
Tontura
Outro
Se assinalou “Outro”, descreva.
Frequência das evacuações
Selecione
Mais de 2 vezes ao dia
1 a 2 vezes ao dia
Dia sim, dia não
2 a 3 vezes por semana
1 vez por semana ou menos
Varia muito
Tem dificuldade, dor ou esforço para evacuar?
Selecione
Não
Sim, às vezes
Sim, frequentemente
Sim, sempre
Tem mudanças frequentes nas fezes?
Please Select
Não
Sim
Sono, energia, alimentação e estilo de vida
Horas habituais de sono por noite
Acorda descansado(a)?
*
Selecione
Sim
Não
Nível de energia durante o dia
Descreva sua alimentação atual
Número de refeições por dia
Ingestão aproximada de água por dia
Alimentos que evita ou que sente que fazem mal
Pratica atividade física?
Selecione
Sim, regularmente
Sim, ocasionalmente
Não
Prefiro informar depois
Nível atual de estresse
Passa tempo regular ao ar livre?
Selecione
Sim
Não
Às vezes
Dor e saúde sexual
Você sente dor atualmente?
*
Selecione
Sim
Não
Se sim, onde é a dor?
Intensidade da dor
Há quanto tempo essa dor está presente?
Houve mudança recente no desejo ou na função sexual?
Selecione
Sim
Não
Se desejar, descreva brevemente sua função sexual
Objetivos e contexto atual
O que você gostaria de melhorar nos próximos 3 a 6 meses?
*
O que mais dificulta essa mudança no momento?
*
Que tipo de apoio você está buscando?
*
Selecione
Orientação integrativa
Acompanhamento contínuo
Plano de hábitos e rotina
Alívio de sintomas
Organização de exames e informações
Outra
Há alguma situação urgente, piora súbita ou sintoma sério no momento?
*
Selecione
Não
Sim
Declarações e consentimentos
Confirmo que as informações fornecidas são verdadeiras, completas e, segundo meu melhor conhecimento, estão corretas.
*
Confirmo
Compreendo que este questionário se destina à preparação de uma consulta de naturopatia, realizada no âmbito das competências próprias do naturopata. Reconheço que esta consulta não se destina a situações de urgência e que não devo suspender ou alterar medicação prescrita sem articulação com o profissional de saúde responsável.
*
Concordo
Autorizo o tratamento destes dados para contato, triagem e preparação do atendimento, conforme a Política de Privacidade da NEW VITZ.
*
Autorizo
Submeter
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