Entiendo que estoy aquí para un Examen Médico Independiente o de Incapacidad (IME, por sus siglas en inglés) con el Dr. Jonathan Paul; esto significa que el médico que realiza la evaluación no es mi médico tratante ni empleado de quien haya solicitado el IME (compañía de seguros, administrador externo, abogado, agencia gubernamental, empleador o médico). El propósito del IME es proporcionar una evaluación exhaustiva y objetiva de la(s) condición(es) específica(s) relacionada(s) con la lesión o enfermedad en cuestión, así como de condiciones previas o posteriores que puedan afectarla, y responder a las preguntas que tenga la parte solicitante. Este documento describe el proceso del IME, mis derechos y mis responsabilidades.
Este IME no es un examen médico integral. No proporcionará consejo ni tratamiento, ni sustituirá la evaluación o el tratamiento de mi médico tratante habitual. No se establece una relación médico-paciente entre el médico evaluador y yo. Por lo tanto, no existe privilegio médico-paciente asociado con esta evaluación. Generalmente se preparará un informe escrito que resuma la evaluación de hoy y se enviará a la parte solicitante. Si deseo una copia del informe, me pondré en contacto con ellos.
Entiendo que, en general, mi evaluación comenzará con el médico obteniendo un historial de cómo comenzó mi problema y qué evaluación o tratamiento se ha realizado desde entonces; utilizando la información que proporciono verbalmente y que se documenta en los formularios de historial, así como la contenida en los expedientes que estén disponibles para revisión. Luego, el médico preguntará sobre mis síntomas actuales y generalmente registrará un historial médico anterior relativamente breve, así como otra información, como mi situación laboral, etc. Toda la información que proporcione puede incluirse en el informe.
Después de la entrevista, se realizará un examen físico de la(s) parte(s) del cuerpo relevante(s). Entiendo que no necesito realizar ninguna maniobra que sienta que pueda causar una lesión o un empeoramiento de mis síntomas, y que informaré de inmediato al examinador si algo que él/ella está haciendo me está causando molestias excesivas, para que se pueda detener de inmediato. Algunos exámenes físicos de este tipo producen dolor, rigidez u otros síntomas, por ejemplo, al tocar un punto sensible o al comprobar hasta dónde se puede mover una articulación rígida, y esos hallazgos son útiles para comprender su condición. Sin embargo, el propósito del IME no es causar lesiones ni dolor excesivo. Entiendo que, para evitarlo, debo cumplir con mi responsabilidad de informar al médico(a) si hay algo que no puedo hacer, o si una prueba en particular me está causando demasiadas molestias, etc.
También entiendo que se me permite tener un acompañante presente durante el examen físico, si así lo solicito. Doy mi consentimiento para que se tomen fotografías digitales con el fin de documentar los hallazgos durante el examen físico. El Dr. Paul utiliza el sistema de grabación de Registro Médico Electrónico CarePilot para capturar una transcripción escrita de todo el historial y el examen físico con fines de precisión. Entiendo que tengo el derecho de grabar este examen, ya sea en video o en audio.
He leído y comprendido la información e instrucciones mencionadas anteriormente. Autorizo a este médico o a cualquier coevaluador a obtener cualquier información que pueda ser relevante para la(s) condición(es) en cuestión, y a divulgar dicha información y los resultados de este IME (verbalmente o por escrito) a la entidad que haya solicitado el IME.

En una escala del 0 (sin dolor) al 10 (dolor insoportable): Sin dolor 0 Insoportable 10
a. ¿Qué número le pondría a su dolor en este momento? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Durante el último mes, ¿cuál ha sido el promedio? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Durante el último mes, ¿cuál ha sido el nivel más alto? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d. Durante el último mes, ¿cuál ha sido el nivel más bajo? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Complete esta sección solo si su lesión involucró un accidente de vehículo motorizado.

Gracias por su ayuda. Al momento de la visita revisaremos esta información con mayor detalle.