Formulaire d'information et de services BienVivre Senior
Vous recherchez du soutien pour vous-même ou pour un proche? Remplissez ce formulaire. Un membre de notre équipe communiquera avec vous afin de mieux comprendre vos besoins.
Coordonnées du demandeur
Prénom et nom
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Prénom
Nom
Numéro de téléphone
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Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel
exemple@exemple.com
Municipalité
*
Meilleur moyen de vous joindre:
*
Téléphone
Courriel
Meilleur moment pour vous joindre:
Avant-midi
Après-midi
Soir
Aucune préférence
Personne concernée par la demande
Cette demande concerne:
*
Moi-même
Mon conjoint ou ma conjointe
Un membre de ma famille
Une personne que j’accompagne
Autre
Prénom et nom de la personne qui recevrait le service
*
Prénom
Nom
Municipalité de résidence
*
Code postal
La personne habite
À son domicile
Avec un proche
Dans une résidence pour personnes aînées
Dans une autre ressource d’hébergement
Autre
Demande de services
Pour quel service souhaitez-vous obtenir de l’information ?
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Soins à la personne
Répit pour un proche aidant
Stimulation et accompagnement
Aide au quotidien
Transport et accompagnement
Soutien à domicile
Je ne sais pas encore
Autres services
À quel moment le service serait-il souhaité ?
En semaine, le jour
En semaine, le soir
La fin de semaine
De façon occasionnelle
De façon régulière
À discuter avec notre équipe
Date souhaitée pour commencer le service
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Décrivez-nous brièvement votre situation et le soutien recherché
*
Référence et consentements
Avez-vous été dirigé vers nous par une personne ou un organisme ?
CLSC
Résidence pour personnes aînées
Professionnel de la santé
Organisme communautaire
Famille ou connaissance
Facebook ou médias sociaux
Moteur de recherche internet
Autre
Nom de la personne ou de l’organisme, s’il y a lieu
J’accepte que l’organisme utilise les renseignements transmis afin de répondre à ma demande et de communiquer avec moi.
*
J’accepte
J’accepte de recevoir de l’information concernant les services et les activités de l’organisme.
J’accepte
Signature
*
Je comprends qu’en remplissant cette case, je confirme mon consentement et que cette action constitue ma signature électronique.
Date
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-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Envoyer
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