INFLUENZA VACCINE REQUEST/SOLICITUD DE VACUNA CONTRA LA GRIPE
This schedule is ONLY for influenza vaccine administration - if you need to be seen by the doctor, please call 847-623-4464 to make a doctor's appointment. // Este horario es SOLO para la administración de la vacuna contra la influenza; si necesita ser atendido por un médico, por favor llame al 847-623-4464 para concertar una cita médica.
INFLUENZA VACCINE REQUEST: This schedule is ONLY for influenza vaccine administration - if you need to be seen by the doctor, please call 847-623-4464 to make a doctor's appointment. // Este horario es SOLO para la administración de la vacuna contra la influenza; si necesita ser atendido por un médico, por favor llame al 847-623-4464 para concertar una cita médica.
Name of patient receiving the vaccine/ Nombre del paciente que recibe la vacuna
*
First Name
Last Name
DOB/FDN
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
I understand that this schedule is ONLY FOR INFLUENZA VACCINE - if I need to be seen by the doctor, I will call 847-623-4464 to make a doctor's appointment. // Entiendo que este horario es SOLO PARA LA VACUNA CONTRA LA GRIPE; si necesito ser atendido por un médico, llamaré al 847-623-4464 para concertar una cita médica.
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