• QUESTIONNAIRE D'INSCRIPTION

  • Action Jeunes aidants – Le Flow

    Dates : lundi 26, mardi 27, jeudi 29 et vendredi 30 octobre 2026

    GROUPE 1 — 10 À 15 ANS : 12 jeunes maximum ; 14h00 – 16h00.


    GROUPE 2 — 16 À 22 ANS : 12 jeunes maximum ; 16h00 – 18h00.


    L'action Jeunes aidants est organisée sous la forme d'un parcours de quatre séances complémentaires.
    Les séances suivent une progression logique : elles permettent de faire connaissance, de créer du lien, d'expérimenter différentes activités et de favoriser progressivement une dynamique collective.
    Les quatre séances ne sont donc pas indépendantes les unes des autres.

    Si vous avez une questions : 07 49 50 56 41

     

  • ÉTAPE 1 – ENGAGEMENT SUR LES QUATRE SÉANCES

  • Peux-tu / pouvez-vous participer aux quatre séances de l'action ?*

  • ÉTAPE 2 – ÂGE DU PARTICIPANT

  • Quel âge aura le jeune participant au moment de l'action ?*

  • GROUPE 1 : 10–15 ANS

  • Groupe 1 – Jeunes de 10 à 15 ans
    Les séances auront lieu de 14h à 16h :
    • Lundi 26 octobre
    • Mardi 27 octobre
    • Jeudi 29 octobre
    • Vendredi 30 octobre

  • Es-tu disponible pour participer aux quatre séances du groupe 10–15 ans, de 14h à 16h ?*

  • GROUPE 2 : 16–22 ANS

  • Groupe 2 – Jeunes de 16 à 22 ans
    Les séances auront lieu de 16h à 18h :
    • Lundi 26 octobre
    • Mardi 27 octobre
    • Jeudi 29 octobre
    • Vendredi 30 octobre

  • Es-tu disponible pour participer aux quatre séances du groupe 16–22 ans, de 16h à 18h ?*

  • ÉTAPE 4 – MINEUR OU MAJEUR

  • Le jeune participant est-il :*

  • PARCOURS MINEUR

  • PARENT / REPRÉSENTANT LÉGAL

  • Personne qui remplit le questionnaire*
  • Êtes-vous titulaire de l'autorité parentale sur le jeune participant ou disposez-vous de la qualité légale nécessaire pour autoriser sa participation ?*
  •  -

  • IDENTITE DU PARTICIPANT

  • Date de naissance du jeune*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -

  • SITUATION DU JEUNE

  • Es-tu un jeune aidant ? C'est à dire que tu aides régulièrement un proche qui a besoin de toi en raison de son âge, de son handicap, de sa maladie ou d'une difficulté particulière ?*
  • Qui aides-tu ?*
  • Depuis combien de temps ?*
  • Comment aides-tu cette personne ?*

  • TES ATTENTES PAR RAPPORT À L'ACTION

  • Pourquoi souhaites-tu participer ?*

  • SÉCURITÉ – SANTÉ – ACCIDENT

  • En cas d'accident ou de problème pendant l'atelier, y a-t-il une information particulière que l'équipe doit connaître pour pouvoir réagir rapidement ?*
  • Cette information est destinée uniquement à permettre à l'équipe d'adapter sa prise en charge en cas de besoin.

  • CONTACT EN CAS D'URGENCE

  •  -
  • Format: (000) 000-0000.

  • AUTORISATION EN CAS D'URGENCE

  • Pour un mineur
    Cette autorisation est donnée par le parent ou représentant légal.

    Pour un majeur
    Cette autorisation est donnée directement par le participant.

  • DROIT À L'IMAGE

  • Autorisation de prise de vue et d’utilisation de l’image

    Pendant l’action, des photographies ou des vidéos pourront être réalisées afin de garder des souvenirs de l’action et, éventuellement, de communiquer sur le projet.

    L’autorisation d’être photographié(e) ou filmé(e) est totalement facultative.

    Le refus de cette autorisation ne constitue en aucun cas une condition pour participer à l’action. Il n’aura aucune conséquence sur l’inscription ou la participation aux quatre séances.

  • Acceptes-tu d'apparaitre sur les photos et/ou vidéos qui seront prise pendant les ateliers ?*
  • Si la réponse est « Non » :

    Aucune conséquence sur la participation à l’action.

    L’équipe veillera à ce que la personne ne soit pas identifiable sur les photographies ou vidéos réalisées. Elle pourra notamment être photographiée ou filmée de dos, être hors champ ou être écartée des prises de vue de groupe.

    Pour un participant mineur :

    L’autorisation est donnée par le parent ou le représentant légal.

    Pour un participant majeur :

    L’autorisation est donnée directement par le participant.

  • RESTITUTION DE L'ACTION

  • À l'issue de l'action, serais-tu éventuellement intéressé(e) pour participer à un temps de restitution ?*
  • La participation à une éventuelle restitution est facultative. Aucun témoignage personnel ne sera imposé.

  • VALIDATION DE L'INSCRIPTION

  • Vous arrivez à la fin de l'inscription.

    Si vous avez des questions : 07 49 50 56 41
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