Language
Français
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Première adhésion ou renouvellement
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Première adhésion
Renouvellement
Titre
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M.
Mme
Institution
NOM d’usage (Si institution, nom de l’institution)
*
NOM de naissance (si différent du nom d’usage)
Prénom
Nom et prénom en chinois 姓名 (le cas échéant)
Adresse email
*
exemple@exemple.com
Adresse postale
*
Code postal et ville
*
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Principal établissement d'exercice
Si retraité(e), indiquer ‘retraité(e)’
Eventuellement : autre(s) établissement(s)
Préciser le type d'adhésion et le montant de la cotisation
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Simple (22€)
Couple (30€)
Organisme (50€)
Membre bienfaiteur (50€ ou plus)
Simple (22€ x 2 ans = 44€)
Simple (22€ x 3 ans = 66€)
Couple (30€ x 2 ans = 60€)
Couple (30€ x 3 ans = 90€)
Organisme (50 x 2 ans = 100€)
Organisme (50 x 3 ans = 150€)
Si formule couple, préciser qui partage l'adhésion : NOM Prénom
Si formule couple, adresse email du conjoint
exemple@exemple.com
Si formule couple, téléphone du conjoint
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Si formule couple, établissement d'exercice du conjoint
Si organisme (adhésion de groupe) : membres de l'organisme habilités
Préciser : par chèque, par virement ou en ligne
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Chèque
Virement
PayPal
Nom et prénom du payeur (titulaire du compte bancaire)
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