طلب أسورة التنبيه الطبي لمرضي القصور الكظري
تعمل ALD Hope على تجهيز أسورة تنبيه طبي باللغة العربية لمرضى القصور الكظري، بهدف المساعدة في التعرف على الحالة وسرعة التصرف في حالات الطوارئ. هذا النموذج مبدئي لمعرفة عدد الأشخاص المهتمين بالحصول على الأسورة والمقاسات المطلوبة.شكرًا لتسجيل اهتمامك بأسورة التنبيه الطبي لمرضى القصور الكظري. سيتم استخدام هذه المعلومات لتحديد عدد الأساور والمقاسات المطلوبة، وسنتواصل معكم عند توفر المزيد من التفاصيل.
الاسم الكامل
*
يرجي كتابة اسمك الكامل كما هو في الأوراق الرسمية
الدولة
*
يرجي تحديد الدولة التي تقيم فيها حالياً
:الأسورة مطلوبة ل
*
طفل
مراهق
بالغ
العمر
*
يرجي كتابة عمر المريض بالسنوات
كم عدد الأساور المطلوبة؟
*
1
2
3
أكثر من 3
محيط المعصم بالسنتيمتر
*
يرجي قياس محيط المعصم باستخدام شريط قياس حول المعصم مباشرة بدون شد بقوة مثال: 15 سم
هل المريض مصاب بقصور كظري؟
*
نعم
لا
غير متأكد
؟ALDهل المريض مصاب ب
*
نعم
لا
غير متأكد
للتواصل WhatsApp رقم
*
XXX XXX XXXX يرجي كتابة كود الدولة مع الرقم. مثال: +1
البريد الإلكتروني
يرجي إدخال البريد الإلكتروني للتواصل (اختياري)
هل لديك أي ملاحظات أو طلبات خاصة بخصوص الأسورة؟
يمكنك كتابة أي ملاحظات أو طلبات خاصة تريد مشاركتها معنا (اختياري)
العنوان لشحن الأسورة
*
يرجي إدخال العنوان الكامل الذي سيتم شحن الأسورة إليه (اختياري)
Submit
Should be Empty: