LIABILITY RELEASE AND ASSUMPTION OF RISKFOR ENRICHED AIR (NITROX) DIVING
スクーバ・ダイビングに関する危険についてエンリッチド・エア(ナイトロックス)ダイビング用
よく読んでご記入ください
私 ____________________ (参加者アルファベット表記)
*
First Name
Last Name
名前(漢字表記)
姓
名
生年月日
*
-
年
-
月
日
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
日付
あなたは18歳未満ですか?
*
はい
いいえ
はダイビング活動に付随する危険性を十分に理解して
おり、エンリッチド・エアに付随する特有の危険性について十分説明を受け、完全に理解し
たことをここに確認します。
また、私は圧縮空気及びエンリッチド・エアを使用するダイビングには一定の危険が伴うた
め、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解してい
ます。
また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施
される場合があることを理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。
このプログラムに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起
こりうる傷害その他の損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注
意をはらって参加します。
私は、このプログラムを提供する ____________________ (PADIメンバー) 又は
P.O.Box 10046 Koror, Palau 96940 (所在地) に所在する DayDream / Ryoma Cruise (ストア)
及びPADIに対して、私がPADIメンバーの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によ
って私が被った損害については、PADIメンバーに過失が存在した場合においても、その賠償
責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危
険の告知書の内容のすべてを確認して署名します。私が未成年の場合は、私の親権者ととも
に署名します。
メールアドレス
*
example@example.com
参加者署名
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日付
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Year
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Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Date
未成年の場合は、親権者または後見人署名
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日付
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-
Year
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Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Date
Continue
Continue
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