• GRIPE ESTACIONAL
    FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

     


    5 de Octubre de 2026

     

    Estimado Padre / Guardián:

    Nos complace anunciar que el Departamento de Salud del Condado de Pender junto con las Escuelas del Condado de Pender ofrecerán vacunas contra la gripe en la escuela otra vez. Esta oportunidad de inmunización estará disponible para los estudiantes de las escuelas secundarias y tambien estudiantes de escuelas intermedias en nuestro sistema escolar del condado. La vacuna será administrada por enfermeras del departamento de salud a quienes puedan recibir la vacuna contra la gripe y tengan permiso por escrito de los padres. Habra vacuna de el estado disponible para niños que no tienen seguro medico.

    La gripe es muy contagiosa, especialmente entre los niños. La gripe en los niños puede ser grave y puede causar fiebre, dolor de cabeza, cansancio extremo y dolores en el cuerpo. Los niños pueden estar enfermos de gripe durante una semana y deben ausentarse de la escuela y guardería durante ese tiempo.

    La mejor forma de prevenir la gripe es vacunarse cada año. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades  recomiendan que todos los niños se vacunen contra la gripe. Nuestro objetivo para esta iniciativa de inmunización es prevenir que los estudiantes se enfermen con la gripe y contagian a sus compañeros de clase, familiares y otras personas de la comunidad.

    Adjunto encontrará información sobre la vacuna contra la gripe para que la lea y un formulario de permiso. Deberá completar el formulario otorgando permiso para que su(s) hijo(s) sea vacunado nuevamente.Estos formularios y la inforacion de seguro medico, deben devolverse a la escuela de su(s) hijo(s) antes del 16 de Octubre del 2026. No podemos vacunar a nadir sin la documentación completa y la firma del padre o guardián.

    DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA VACUNA

    Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Salud del Condado de Pender al (910)259-1230 o con el proveedor de atención médica de su hijo. Por favor, considere cuidadosamente esta oportunidad para su(s) hijo(s).

     

    Atentamente,

    El Departamento de Sauld del Condado de Pender

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    DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE PENDER
    ESCUELAS DEL CONDADO DE PENDER 2026-2027
    FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA VACUNA CONTRA LA GRIPE

  • PARA SER COMPLETADO POR EL PADRE / TUTOR

  • Raza*
  • Etnicidad*
  • Sexo*

  • Responda las siguientes preguntas marcando la respuesta adecuada:

  • ¿ha experimentado su hijo alguna vez una reacci6n alergica despues de recibir una dosis de la vacuna contra la gripe?*
  • ¿su hijo ha experimentado alguna vez el síndrome de Guillain-Barré después de recibir una vacuna contra la gripe o tiene antecedentes de síndrome de Guillain-Barré?*
  • ¿está su hija actualmente embarazada?*

  • INFORMACIÓN/AUTORIZACIÓN DE SEGURO PARA FACTURAR

  • ¿Tienes seguro médico?*

  • PERMISO PARA VACUNAR AL NIÑO Y COBRO A EL SEGURO APLICABLE (Por favor firme y coloque la fecha)

    Doy permiso para que el niño mencionado reciba la vacuna provista por el Departamento de Salud del Condado de Pender en las Escuelas del Condado de Pender. He recibido y leído la Declaración de Información de Vacunas apropiada.  Entiendo que puedo acceder al Aviso de Practicas de Privacidad del Departamento de Salud del Condado de Pender visitando http://health.pendercountync.gov/ y puede llamar al 910-259-1230 para obtener una copia o para abordar cualquier inquietud. 

    Autorizo que el pago del tercero pagador (seguro) y de Medicaid se realicen en mi nombre al Departamento de Salud del Condado de Pender (PCHD) por los servicios prestados. Entiendo que mi firma servirá como una "firma en archivo" legal para los fines de presentar reclamaciones de seguros / Medicaid y el pago de beneficios a la PCHD por los servicios prestados

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