Informations du participant
Nom et prénom (gymaste)
*
NOM
Prénom
Sexe :
*
Féminin
Masculin
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date de naissance
Âge au moment du stage
Email du responsable légal :
*
exemple@exemple.com
N° de téléphone du responsable légal
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00 00 00 00 00.
Adresse postale
*
Street Address
Street Address Line 2
Ville
State / Province
Code Postal
Dans quel club/association fais-tu de la gymnastique ?
*
Informations médicales
Le participant est-il sujet à des allergies ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez :
Antécédents médicaux à signaler (asthme, troubles musculaires, etc)
*
Si vous n'avez rien à signaler, écrivez "rien"
Le participant est-il suivi par un professionnel de santé ?
*
Oui
Non
Médicaments à prendre pendant le stage
*
Oui
Non
Si oui, précisez :
Autorisations
Déclaration sur l'honneur d'aptitude physique :
*
Je certifie que mon enfant ou moi-même est en bonne condition physique pour pratiquer la gymnastique et participer au stage GYMËVA.
Autorisation de transport en cas d'urgence :
*
J’autorise les organisateurs à transporter mon enfant ou moi-même vers un centre médical en cas d’urgence.
Je refuse que les organisateurs transporte mon enfant ou moi-même vers un centre médical en cas d’urgence.
Droit à l’image :
*
J’autorise GYMËVA à utiliser des photos/vidéos de mon enfant ou de moi-même à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux).
Je refuse que GYMËVA utilise des photos/vidéos de mon enfant ou de moi-même à des fins promotionnelles (site web, réseaux sociaux).
Personnes à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom
*
NOM
Prénom
Lien avec le/la participant.e
*
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00 00 00 00 00.
Comment avez-vous connu Gymëva ?
*
Bouche-à-oreille
Facebook
Instagram
Site internet
Maëva
Autre
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