Afspraak aanvragen bij Implant & Tand

1
Waarvoor wilt u een afspraak aanvragen?* Dit veld is verplicht.
Tandimplantaten / één of meerdere tanden vervangen
Klikprothese of vaste tanden op implantaten
Kroon- en brugwerk
Algemene tandheelkunde
Ik ben verwezen door mijn tandarts
Andere vraag
2
Voornaam* Dit veld is verplicht.
3
Achternaam* Dit veld is verplicht.
4
E-mailadres* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
5
Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.
Voer een geldig telefoonnummer in.
6
Geboortedatum* Dit veld is verplicht.
Datum
Maand
Dag
Jaar
7
Korte omschrijving van uw vraag* Dit veld is verplicht.
8
Om hoeveel tanden gaat het?* Dit veld is verplicht.
Één tand
Meerdere tanden
Volledig gebit
Weet ik niet
9
Zijn de tanden nog aanwezig?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
Gedeeltelijk
Weet ik niet
10
Heeft u momenteel pijn, zwelling of een acute ontsteking?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
11
Acute pijn, abcesvorming of tandheelkundige spoedgevallen worden niet via een implantologieconsult behandeld. Neem hiervoor eerst contact op met uw eigen tandarts of de tandarts van wacht. Dit is geen same-day emergency route, maar indienen van de aanvraag blijft wel mogelijk.
12
Bent u verwezen door een tandarts?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
13
Naam verwijzende tandarts
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
14
Praktijknaam verwijzende tandarts
15
Verwijzing uploaden
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.0MB
Cancelof
16
Heeft u recente röntgenbeelden of een CBCT?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
17
Röntgenbeelden of CBCT uploaden
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.0MB
Cancelof
18
Voor welke kaak?* Dit veld is verplicht.
Bovenkaak
Onderkaak
Beide
19
Heeft u momenteel een volledige prothese?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
20
Zijn er al implantaten aanwezig?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
Weet ik niet
21
Wat wilt u vooral verbeteren?* Dit veld is verplicht.
Stabiliteit
Kauwcomfort
Esthetiek
Vaste tanden
Huidige prothese werkt niet goed
Overig
22
Gaat het om een natuurlijke tand of om een implantaat?* Dit veld is verplicht.
Natuurlijke tand
Implantaat
Weet ik niet
23
Korte omschrijving* Dit veld is verplicht.
24
Bent u een vaste patiënt van onze praktijk en bent u in de afgelopen 2 jaar bij ons behandeld geweest?* Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
25
Kroon- en brugwerk op natuurlijke tanden bieden we niet aan op verwijzing. Voor kroon- en brugwerk op implantaten kunt u wel een aanvraag indienen; deze zorg wordt binnen onze praktijk door een collega uitgevoerd.
26
Waarvoor wilt u een afspraak?
Selecteer
Please Select
Controle
Afgebroken tand of vulling
Kroon of brug
Pijnklacht
Andere
27
Waarvoor bent u verwezen?* Dit veld is verplicht.
Implantaatplaatsing
Extractie en implantaat
Botopbouw
Implantaatprothetiek
Second opinion
Overig
28
Naam verwijzende tandarts* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Achternaam
29
Praktijknaam* Dit veld is verplicht.
30
Verwijsbrief (optioneel)
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.0MB
Cancelof
31
RX / CBCT (optioneel)
Sleep bestanden hierheen
Selecteer bestanden om te uploaden
Maximale bestandsgrootte: 10.0MB
Cancelof
32
Wat wilt u ons vragen?* Dit veld is verplicht.
33
Kroon- en brugwerk wordt binnen onze praktijk slechts beperkt aangeboden. Voor nieuwe patiënten kunnen we hiervoor helaas geen afspraak aanbieden.
34
Onze praktijk neemt geen nieuwe patiënten aan voor algemene tandheelkunde. Hiervoor kunnen we u helaas geen afspraak aanbieden.
35
U kunt telefonisch een afspraak maken via 011 31 19 60.
36
Dit formulier is niet bedoeld voor spoedgevallen.
Should be Empty: