MOMH HerSpace Program
Provide your permissions and signature so your student may participate in the the HerSpace program. This program is taking place Thursdays after school from 3:30pm-5:15pm at MOMH. For any questions, call us at 267-951-2094 or text 215-565-3140. For more info about our organization, please visit https://linktr.ee/Motherofmercyhouse /// Por favor de sus permisos y firma para que su estudiante pueda participar en el programa de HerSpace. Este programa sera los Jueves de 3:30pm a 5:15pm en MOMH. Si tiene preguntas, llamenos al 267-951-2094, escribanos al 215-565-3140 o vaya a https://linktr.ee/Motherofmercyhouse.
Language/Idioma
*
Español
English
Student #1 Full Name/Nombre Completo
*
First Name
Last Name
Student #1 DOB/Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Student #1 Grade/Grado
Student #1 Allergies or Food Restrictions/Alergias o Restricciones de Alimento
Student #1 Relevant medical conditions or any important information/Condiciones medicas relevantes o información que necesitemos saber
Student #2 Full Name/Nombre Completo
First Name
Last Name
Student #2 DOB/Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Student #2 Grade/Grado
Student #2 Allergies or Food Restrictions/Alergias o Restricciones de Alimento
Student #2 Relevant medical conditions or any important information/Condiciones medicas relevantes o información que necesitemos saber
Parent/Guardian Information - Información de Padre/Guardián
Parent/Guardian Name - Nombre de Padre/Guardián
*
First Name
Last Name
Email Address/Correo Electronico
*
Phone Number/Numero de Telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Emergency Contacts / Contactos de Emergencia
At least one is required./Se requiere un contacto minimo.
Emergency Contact #1 Name/Nombre
*
First Name
Last Name
Phone Number
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Emergency Contact #2 Name/Nombre
First Name
Last Name
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Pickup
Please fill in who, besides yourself, will be authorized to pick up your student(s). We will check ID before releasing your child to anyone. Also, please mark if your child has permission to walk home alone after the program. - Por favor indique quien puede recoger a sus estudiantes. Vamos a checar ID antes de soltar a tu estudiante con alguien. Si su estudiante tiene permiso de ir a casa sin acompañamiento, por favor indique eso.
Pickup Person #1 - Persona que puede recoger #1
First Name
Last Name
Pickup Person #2 - Persona que puede recoger #2
First Name
Last Name
My student has permission to leave by themselves/Mi estudiante tiene permiso de irse solo(a)
*
Yes, I give permission for my student to leave MOMH and walk home alone./Si doy permiso que mi estudiante se vaya sola(o) de MOMH a casa.
No, I or someone on the list has to pick up my student./ No, yo o alguien en la lista tiene que recoger a mi estudiante.
Permissions and Consent/Permisos y Consentimiento
Parent/Guardian Signature
*
Submit Permissions
Submit Permissions
Should be Empty: