Formulaire

Sur quel territoire résidez-vous ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Nord Alsace - Haguenau / Wissembourg

Ouest Alsace - Saverne / Molsheim

Eurométropole de Strasbourg

Centre Alsace - Selestat / Obernai / Saint Marie aux mines

Région de Colmar

Agglomération de Mulhouse

Sud Alsace - Saint Louis / Sundgau / Thur-Doller

Autre

Pourriez-vous préciser votre code postal :* Ce champ est obligatoire.

Quelle est votre situation actuelle ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Salarié(e) à temps plein

Salarié(e) à temps partiel

Travailleur(se) indépendant(e) / Chef(fe) d'entreprise

Demandeur(se) d'emploi

Retraité(e)

En congés ou en arrêt pour m'occuper de mon proche

Étudiant(e)

Je préfère ne pas répondre

Aujourd'hui, apportez-vous régulièrement une aide à un proche ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Oui, j'aide un proche

Oui, mais seulement de temps en temps

Oui, mais je ne sais pas si je peux me considérer comme un "aidant"

Non

Qui accompagnez-vous ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles

Votre conjoint(e) / partenaire

Votre parent, mère et/ou père

Votre enfant

Votre frère ou votre sœur

Un autre membre de votre famille

Un ami, voisin ou proche

Autre

Depuis combien de temps accompagnez-vous votre proche ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Moins de 6 mois

De 6 mois à 1 an

De 1 à 3 ans

De 3 à 5 ans

Plus de 5 ans

Je ne sais pas

A quelle fréquence apportez-vous cette aide ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Tous les jours ou presque

Plusieurs fois par semaine

Une fois par semaine

Quelques fois par mois

Plus occasionnellement

Pour quelles raisons votre proche a-t-il besoin de votre aide ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles

Âge / perte d'autonomie

Maladie chronique ou grave

Handicap

Troubles cognitifs ou maladie neurodégénérative

Difficultés psychiques ou de santé mentale

Je préfère ne pas répondre

Autre

Quelle(s) forme(s) prend principalement votre aide ?* Ce champ est obligatoire.3 réponses maximum

Aide dans les démarches administratives

Accompagnement aux rendez-vous ou déplacements

Courses, repas ou entretien du logement

Aide dans les gestes du quotidien

Gestion des médicaments ou des soins

Présence / surveillance

Soutien moral / écoute

Coordination des professionnels et des intervenants au domicile

Autre

Aujourd'hui, qu'est-ce qui vous pèse ou vous préoccupe le plus dans ce rôle ?* Ce champ est obligatoire.3 réponses maximum

La fatigue

Le stress ou la charge mentale

La qualité de mon sommeil

Le manque de temps pour moi

La conciliation avec ma vie professionnelle

La conciliation avec ma vie familiale

L'isolement

Les relations avec mon proche

Les démarches administratives

Les difficultés financières

Le manque de relais ou de solutions de répit

Les difficultés physiques liées à l'aide

Rien de particulier actuellement

Autre

Parmi les sujets suivants, lesquels pourraient répondre à vos préoccupations ?* Ce champ est obligatoire.5 réponses maximum

Préserver son énergie et prévenir l'épuisement

Gérer son stress et ses émotions

Améliorer son sommeil

Préserver sa santé physique

Maintenir une activité physique

Mieux manger au quotidien

Trouver sa juste place en tant qu'aidant

Mieux communiquer avec son proche

Apprendre à demander de l'aide / accepter le relais

Trouver des solutions de répit

Connaître ses droits et les aides disponibles

Mieux comprendre les dispositifs et professionnels pouvant aider

Échanger avec d'autres aidants

Pouvoir parler avec un professionnel

Autre

Quels formats d'actions pourraient vous intéresser ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles

Webinaire d'information de 45 à 60 minutes animé par un professionnel (possibilité de questions/réponses en direct via un chat)

Atelier pratique en ligne (petit groupe avec caméra et micro allumés)

Atelier pratique en présentiel

Groupe de parole entre aidants

Échange individuel avec un professionnel

Vidéos ou conseils à consulter quand je le souhaite

Autre

Pour vous quels moments seraient les plus favorables pour y participer ?* Ce champ est obligatoire.Plusieurs réponses possibles

Le matin en semaine

Pendant l'heure du déjeuner en semaine

L'après-midi en semaine

En fin d'après-midi en semaine

En début de soirée en semaine

Le samedi matin

Le samedi après-midi

Cela dépend des semaines

Qu'est-ce qui pourrait vous empêcher de participer à une activité qui vous intéresse ?* Ce champ est obligatoire.3 réponses maximum

Mes horaires de travail

Mon proche a besoin de moi à ce moment-là

Je ne peux pas prévoir longtemps à l'avance

Le manque de temps

La fatigue

Les déplacements

Je ne suis pas à l'aise avec le numérique

Je ne souhaite pas participer en groupe, je préfère un accompagnement individuel

Je ne connais pas suffisamment les actions ou dispositifs existants

Autre

Si vous pouviez bénéficier d'une aide ou d'un accompagnement qui faciliterait votre quotidien, qu'aimeriez-vous qu'ils vous apportent ?

Avant de répondre à cette enquête, vous considériez-vous comme un "proche aidant" ?* Ce champ est obligatoire. "Un proche aidant est une personne qui accompagne régulièrement, sans être rémunérée, un proche fragilisé par l'âge, la maladie ou le handicap, dans les actes de la vie quotidienne".

Oui, tout à fait

Plutôt oui

Plutôt non

Non

Je ne savais pas que ce terme pouvait correspondre à ma situation

Après avoir répondu à ces questions, vous reconnaissez-vous davantage dans ce rôle ?* Ce champ est obligatoire.Une seule réponse possible

Oui, tout à fait

Plutôt oui

Plutôt non

Non

Je ne sais toujours pas

Souhaitez-vous être informé(e) des prochaines actions proposées aux proches aidants ?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

Si oui, précisez votre adresse e-mail :* Ce champ est obligatoire.

exemple@exemple.com