INFORMED CONSENT
Dengan melanjutkan layanan psikologi di The Kindly Mind, saya menyatakan bahwa saya telah memperoleh informasi yang memadai mengenai layanan yang akan saya terima, termasuk tujuan dan proses layanan, durasi sesi, serta peran Psikolog dalam mendampingi saya. Saya memahami bahwa layanan psikologi merupakan proses profesional yang dapat membantu saya memahami pikiran, perasaan, perilaku, pengalaman, maupun permasalahan yang sedang saya hadapi, namun layanan ini tidak menjamin hasil atau perubahan tertentu. Saya memahami yang bertanggung jawab atas perubahan tertentu adalah diri saya sendiri.
Saya memahami bahwa informasi yang saya sampaikan selama layanan akan dijaga kerahasiaannya dan dikelola sesuai dengan prinsip profesional, kode etik psikologi, serta ketentuan yang berlaku. Saya juga memahami bahwa terdapat batasan terhadap kerahasiaan dalam kondisi tertentu, terutama apabila terdapat kebutuhan untuk melindungi keselamatan saya atau orang lain, memenuhi kewajiban profesional atau hukum, atau dalam kondisi lain yang diperbolehkan oleh ketentuan yang berlaku.
Terdapat beberapa pengecualian terhadap kerahasiaan, yaitu Psikolog dapat mengungkapkan sebagian atau seluruh informasi kepada pihak tertentu apabila:
- Saya sendiri yang meminta pengungkapan tersebut dan memberikan persetujuan secara tertulis.
Pengungkapan diperlukan untuk keperluan rujukan kepada tenaga profesional atau pihak ahli lainnya, dengan persetujuan tertulis dari saya.
- Dalam kondisi darurat, anggota keluarga dapat diberikan informasi yang dianggap perlu untuk mendukung keselamatan dan penanganan saya.
- Psikolog memiliki alasan yang kuat untuk menduga bahwa saya berisiko menyakiti atau membahayakan orang lain.
- Psikolog memiliki alasan yang kuat untuk menduga bahwa saya berisiko menyakiti atau membahayakan diri sendiri.
- Dalam kondisi sebagaimana disebutkan pada poin (4) dan (5), Psikolog akan terlebih dahulu berupaya mendiskusikan dan mencari solusi bersama saya. Namun, apabila saya tidak bersedia bekerja sama dalam upaya tersebut dan tim The Kindly Mind menilai bahwa menghubungi atau melaporkan kondisi tersebut kepada pihak yang relevan merupakan langkah yang paling tepat untuk menjaga keselamatan, maka tindakan tersebut dapat dilakukan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya.
Saya memahami bahwa informasi yang relevan dengan proses layanan dapat dicatat dan didokumentasikan oleh Psikolog untuk mendukung pemberian layanan, keberlanjutan penanganan, dan keperluan profesional lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Saya juga memahami bahwa penggunaan data untuk tujuan lain, seperti publikasi, testimonial, materi edukasi, atau kepentingan komunikasi publik, tidak termasuk dalam persetujuan layanan ini dan memerlukan persetujuan tersendiri apabila diperlukan.
Demi menjaga privasi, kerahasiaan, dan keamanan seluruh pihak, saya tidak diperkenankan melakukan perekaman dalam bentuk apa pun selama sesi berlangsung, baik berupa rekaman audio, video, maupun tangkapan layar, tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Psikolog. Perekaman oleh Psikolog untuk kepentingan profesional hanya dapat dilakukan dengan pemberitahuan dan persetujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk komunikasi di luar sesi konseling, termasuk melalui email maupun media komunikasi lainnya, perlu diketahui bahwa kerahasiaan komunikasi pada media tersebut tidak dapat dijamin sepenuhnya. Meskipun akses terhadap percakapan terbatas, terdapat kemungkinan bahwa pihak administrator atau penyedia layanan (provider) dapat mengaksesnya. Risiko yang berkaitan dengan keamanan dan kerahasiaan data pada media komunikasi tersebut berada di luar kendali dan tanggung jawab kami.
Saya memahami bahwa dalam kondisi tertentu, Psikolog dapat merekomendasikan atau merujuk saya kepada profesional atau layanan lain apabila kebutuhan saya berada di luar cakupan atau kompetensi layanan yang tersedia. Apabila diperlukan koordinasi dengan pihak lain, hal tersebut akan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan saya, prinsip kerahasiaan, dan ketentuan profesional yang berlaku.
Apabila saya dirujuk oleh pihak lain (anggota keluarga dan komunitas atau lembaga tertentu) dan pihak tersebut memerlukan informasi hasil pertemuan, maka kami memerlukan pernyataan tertulis yang disetujui oleh saya dan pihak yang memerlukan informasi tersebut.
Saya memahami bahwa saya memiliki hak untuk memperoleh informasi mengenai layanan, mengajukan pertanyaan, meminta penjelasan, menyampaikan kebutuhan atau ketidaknyamanan, serta memberikan atau menarik persetujuan sesuai dengan kondisi dan ketentuan yang berlaku. Saya juga memahami bahwa pembayaran layanan tidak menggantikan informed consent dan bahwa persetujuan ini diberikan secara sukarela setelah saya memperoleh kesempatan untuk memahami informasi yang diberikan.
Tanggung Jawab Klien
- Saya bertanggung jawab hadir pada sesi konseling sesuai dengan perjanjian. Tiap sesi berlangsung selama 60 menit. Setiap pertemuan dan sesi pertemuan dilakukan melalui media yang sudah disetujui bersama.
- Apabila berhalangan datang karena alasan tertentu, saya akan memberitahukan kepada Admin The Kindly Mind atau Psikolog terlebih dahulu minimal 1 hari sebelum pelaksanaan konseling. Keterangan tambahan reschedule adalah:
- Bila pemberitahuan kurang dari 1 jam maka saya akan dikenakan charge sebesar 80% dari biaya sesi.
- Bila pemberitahuan kurang dari 3 jam maka saya akan dikenakan charge sebesar 50% dari biaya sesi.
- Bila pemberitahuan kurang dari 6 jam maka saya akan dikenakan charge sebesar 35% dari biaya konseling.
- Bila pemberitahuan kurang dari 12 jam maka saya akan dikenakan charge sebesar 25% dari biaya konseling.
- Bila pemberitahuan minimal 1 hari sebelumnya, maka tidak akan dikenakan biaya tambahan.
- Apabila saya menghendaki untuk membatalkan sesi konseling, maka saya akan dipotong sebesar 30% dari biaya pendaftaran konseling dan dikembalikan sebesar 70%.
- Apabila ada hal-hal yang kurang berkenan dalam sesi konseling, maka saya diminta untuk mengomunikasikan terlebih dahulu dengan Admin The Kindly Mind atau Psikolog. Apabila perlu, dapat dibicarakan lebih lanjut dengan tim The Kindly Mind dan diselesaikan secara kekeluargaan.
- Apabila saya ingin menghentikan proses konseling secara langsung, tanpa membicarakannya terlebih dahulu, maka itu adalah kewenangan saya dan kami menghargai keputusan saya tersebut.
Dengan mencentang pernyataan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami informasi di atas, telah memperoleh kesempatan untuk bertanya dan meminta penjelasan apabila diperlukan, serta secara sadar dan sukarela memberikan persetujuan untuk menerima layanan psikologi dari The Kindly Mind.
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk menerima layanan psikologi dari The Kindly Mind.