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  • Aufnahmeformular / Intake form

  • Geburtsdatum / DOB:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
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  • MEDIZIN Wien MITTEOrdination Dr. Sonja Kaiser MPH

  • Vereinbarung über Ausfallgebühr/ Patient No-Show Fee Agreement

  • Ich nehme zur Kenntnis, dass vereinbarte Arzttermine, die nicht wahrgenommen oder nicht mindestens 24 Stunden im Voraus abgesagt werden, anderen Patientinnen und Patienten nicht mehr zur Verfügung stehen.
    Für einen nicht wahrgenommenen Termin bzw. eine verspätete Absage kann daher eine Ausfallgebühr in Höhe von € 50 verrechnet werden.
    Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich diese Regelung gelesen und verstanden habe und mit der Verrechnung der Ausfallgebühr unter den genannten Voraussetzungen einverstanden bin.

    I understand that missed appointments and late cancellations may prevent other patients from receiving timely care.
    I agree to provide at least 24 hours' notice if I need to cancel or reschedule my appointment. I understand that a no-show or late-cancellation fee of €50 may be charged when adequate notice is not provided.
    By signing below, I acknowledge that I have read, understand, and agree to this policy.

  • Datum / date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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