Imię i nazwisko uczestnika zajęć
*
Imię
Nazwisko
Adres e-mail
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: 0 0000 000000.
Wybór godziny zajęć
*
17:15
18:15
Imię i nazwisko osoby do kontaktu w nagłym wypadku:
*
Imię
Nazwisko
Numer telefonu osoby do kontaktu w nagłym wypadku:
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: 0 0000 000000.
Informacje o stanie zdrowia
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Jeśli zaznaczysz TAK, podaj szczegóły poniżej.
Czy lekarz kiedykolwiek stwierdził u Ciebie chorobę serca?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy odczuwasz ból w klatce piersiowej podczas aktywności fizycznej?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy zdarza Ci się tracić równowagę z powodu zawrotów głowy lub tracić przytomność?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy masz problemy ze stawami, mięśniami lub kręgosłupem?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy jesteś obecnie w ciąży lub niedawno urodziłaś dziecko?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy masz inne schorzenia lub problemy zdrowotne?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Czy przyjmujesz leki, które mogą mieć wpływ na wykonywanie ćwiczeń?
*
TAK
NIE
Szczegóły
Liczba dzieci biorących udział w zajęciach
*
Wybierz
0
1
2
3
Uwagi zdrowotne dotyczące dzieci
*
Płatności
*
Po wypełnieniu formularza na adres mailowy zostanie wysłana prośba o płatność w systemie Sami Swoi na opłacenie bloku 5 zajęć w kwocie £25 za osobę (dla osób których dzieci uczęszczają do Polskiej Szkółki w Evesham) albo £35 za osobę (dla osób które nie mają dzieci w Polskiej Szkółce w Evesham).
Oświadczenie uczestnika
*
Potwierdzam, że podane powyżej informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą. Rozumiem, żemoim obowiązkiem jest poinformowanie instruktora o wszelkich zmianach w moim stanie zdrowia.Wyrażam zgodę na udział w zajęciach fitness na własną odpowiedzialność.
Dodatkowe uwagi (opcjonalnie)
Podpis
*
Zapisz się
Zapisz się
Should be Empty: