Formularz konsultacji Umysł i Ciało

1

Imię i nazwisko* To pole jest wymagane.

Imię

Nazwisko

2

Adres e-mail* To pole jest wymagane.

przyklad@przyklad.com

3

Podaj numer telefonu wraz z numerem kierunkowy (np. +48)* To pole jest wymagane.

Numer kierunkowy kraju

Numer telefonu

4

Wiek* To pole jest wymagane.

5

Wzrost / aktualna waga

6

Jaki jest Twój cel w odchudzaniu na najbliższe 3–6 miesięcy?* To pole jest wymagane.

7

Od jak dawna zmagasz się z nadwagą? Kiedy zauważyłaś największą zmianę na wadze?* To pole jest wymagane.

8

Czy wcześniej już próbowałaś diet albo treningów? Jeśli tak, to proszę napisz, jakie?* To pole jest wymagane.

9

Co uważasz obecnie za największą przeszkodę w utracie wagi?* To pole jest wymagane.

Wieczorne podjadanie

Brak czasu

Insulinooporność

Stres

Brak wiary w sukces

Inne

10

Jak opisałabyś swój poziom energii w ciągu dnia?* To pole jest wymagane.

Mam stabilną, wysoką energię

Odczuwam spadki energii

Jestem chronicznie zmęczona, budzę się wyczerpana

11

Czy masz zdiagnozowane zaburzenia hormonalne?

12

Jakie myśli pojawiają się w Twojej głowie, gdy patrzysz w lustro lub stajesz na wadze?

13

Czy jesteś gotowa zmienić dotychczasowe nawyki i otworzyć się na nowe podejście?

14

Czy posiadasz środki finansowe na współpracę indywidualną?

Tak, mam środki do zainwestowania

Tak, mogę zainwestować, jeśli zapewnicie mi dostęp do płatności ratalnej

Nie jestem gotowa zainwestować w siebie nic, nawet niewielkiej kwoty (jeśli tak, proszę nie umawiaj się)