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  • New Mexico Paid Sick Leave Request

  • 1. EMPLOYEE INFORMATION / Información del empleado

  • Format: (000) 000-0000.
  • TruTEMPS office / Oficina de TruTEMPS*

  • 2. SICK LEAVE REQUESTED / Licencia por enfermedad solicitada

  • First day off / Primer día de ausencia*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Last day off / Último día de ausencia*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Return to work / Fecha de regreso
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • 3. REASON FOR LEAVE / Motivo de la ausencia

  • Check one. Do not describe any medical condition. / Marque uno. No describa ninguna condición médica.*
  • Was this absence planned in advance? / ¿Fue planeada con anticipación?*

  • 4. YOUR RIGHTS AND HOW LEAVE IS CALCULATED / Sus derechos y cómo se calcula la licencia

  • ENGLISH

    How you earn it. You earn 1 hour of paid sick leave for every 30 hours worked on a New Mexico assignment. Hours worked on Texas assignments do not earn leave.

    How much you can use. You may use earned hours as soon as they accrue, up to 64 hours per 12-month period. Unused hours carry over to the next year.

    How you are paid. Sick leave is paid at your regular hourly rate. Only your available balance is paid; requested hours above your balance are unpaid.

    How to request. Use this form, or tell your TruTEMPS office by phone or in person. If the absence is planned, give advance notice when you can; if not, tell us as soon as practicable. You do not have to find a replacement.

    Documentation. For 2 or more consecutive workdays, TruTEMPS may ask for reasonable documentation (for example, a note signed by a health care professional). It does not need to describe the condition and is kept confidential.

    Your rights. Retaliation for requesting or using sick leave is prohibited. Complaints may be filed with the NM Department of Workforce Solutions, Labor Relations Division (www.dws.state.nm.us).

    ESPAÑOL

    Cómo se acumula. Usted acumula 1 hora de licencia por enfermedad pagada
    por cada 30 horas trabajadas en una asignación en Nuevo México. Las horas
    trabajadas en asignaciones en Texas no acumulan licencia.

    Cuánto puede usar. Puede usar las horas en cuanto las acumule, hasta 64
    horas por período de 12 meses. Las horas no usadas se transfieren al año
    siguiente.

    Cómo se le paga. La licencia se paga a su tarifa regular por hora. Solo se paga
    su saldo disponible; las horas solicitadas que excedan su saldo no se pagan.

    Cómo solicitarla. Use este formulario, o avise a su oficina de TruTEMPS por
    teléfono o en persona. Si la ausencia es planeada, avise con anticipación
    cuando sea posible; si no, avísenos tan pronto como pueda. No tiene que
    buscar un reemplazo.

    Documentación. Por 2 o más días laborales consecutivos, TruTEMPS puede
    pedir documentación razonable (por ejemplo, una nota firmada por un
    profesional de la salud). No necesita describir la condición y se mantiene
    confidencial.

    Sus derechos. Se prohíben las represalias por solicitar o usar la licencia por
    enfermedad. Puede presentar una queja ante el Departamento de Soluciones
    Laborales de Nuevo México, División de Relaciones Laborales
    (www.dws.state.nm.us).

     

  • 5. EMPLOYEE CERTIFICATION / Certificación del empleado

  • I certify that this request is for a purpose permitted by the New Mexico Healthy Workplaces Act and that the information above is true. / Certifico que esta solicitud es para un propósito permitido por la Ley de Lugares de Trabajo Saludables de Nuevo México y que la información anterior es verdadera.

  • Date / Fecha*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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