• Ankieta wstępna przed Testem Kolorów – Ośrodek Psychosomatyki Dziecięcej / Gabinet SAAM

    Wypełnij pytania przesiewowe i zaznacz zgody, aby terapeuta mógł przygotować się do konsultacji.

  • Strona 1 – Wstęp i zgody

  • Data urodzenia*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Płeć biologiczna
  • Osoba wypełniająca
  • Format: (000) 000-0000.
  • Informacja

  • Strona 2 – Regulacja emocji i relacje

  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: gwałtowne zmiany nastroju*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: lęk przed odrzuceniem lub porzuceniem*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: burzliwe relacje — od idealizowania do rozczarowania*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: niestabilny obraz siebie*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: impulsywne działania, które były dla mnie szkodliwe*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: przewlekłe poczucie pustki*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: trudność z opanowaniem złości lub wybuchy gniewu*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: derealizacja, uczucie bycia „obok siebie” lub myśli podejrzliwe w stresie*
    Rows
  • W ciągu ostatnich 12 miesięcy: samotność nawet wśród ludzi*
    Rows

  • Strona 3 – Współwystępujące trudności psychiczne

  • Czy kiedykolwiek wystąpiły lub były rozpoznane u Pana/Pani (lub dziecka):*
  • Czy jest Pan/Pani obecnie pod opieką psychiatry?*

  • Strona 4 – Doświadczenia z dzieciństwa i trudne wydarzenia

  • W dzieciństwie (do 18 r.ż.):
    Rows
  • Czy w dorosłym życiu doświadczył(a) Pan/Pani:
  • Nie trzeba opisywać szczegółów. Te informacje pomagają terapeucie dobrać właściwe tempo pracy.

  • Strona 5 – Bezpieczeństwo

  • Czy kiedykolwiek zdarzyło się Panu/Pani celowo zrobić sobie krzywdę (np. cięcie, uderzanie się)?*
  • Czy w ostatnich 2 tygodniach pojawiały się myśli, że lepiej byłoby nie żyć, lub myśli samobójcze?*
    • Informacja kryzysowa 

    • Strona 6 – Używki

    • Używki – częstotliwość używania*
      Rows

    • Strona 7 – Zdrowie somatyczne (psychosomatyka)

    • Czy rozpoznano lub występują u Pana/Pani (lub dziecka):*

    • Strona 8 – Wywiad rodzinny

    • Czy u krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) występowały:
  • Should be Empty: