Modulo Iscrizione Corso Maestro di Roller Dance
Dati Anagrafici (in stampatello)
*
Nome
Cognome
Codice Fiscale (in stampatello)
*
Indirizzo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Numero di Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Email
*
esempio@esempio.com
Società di appartenenza
Sei già a conoscenza della disciplina, la pratichi o l'hai praticata?
*
Sì, sono a conoscenza della disciplina e la pratico attualmente
No, non ho nessuna esperienza
Sei in possesso della qualifica di Maestro di Base, del corso propedeutico CONI o di una qualifica Tecnica Federale Agonistica?
*
Sì, della qualifica di Maestro di Base
Sì, della qualifica propedeutica CONI
Sì, sono già Tecnico Federale
No, non ho nessuna qualifica
Cosa svolgi come attività rotellistica?
*
Proveniente da altra disciplina su pattini quad (artistico o rollerderby)
Proveniente da altre discipline sui pattini inline (artistico in line, freestyle, velocità)
Roller dancer autodidatta
Nessuno dei suddetti
Inserisci il pagamento
*
Sfoglia File
Trascina e Rilascia i file qui
Scegli un file
Cancel
of
Invia
Should be Empty: