Perfil de Salud Integral Dr. MD

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Nombre completo

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Edad

Estado civil

Ocupación

Ciudad de residencia

Correo electrónico

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Celular

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Nombre del contacto de emergencia

Teléfono del contacto de emergencia

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Motivo de consulta: Describa la principal dolencia que desea tratar. Si tiene varias, enfóquese en la que más afecta su calidad de vida actualmente.

¿Qué situaciones empeoran los síntomas?

¿Qué situaciones mejoran los síntomas?

Cabeza y órganos de los sentidos (mareos, visión, audición)

Sistema digestivo (acidez, gases, estreñimiento)

Sistema respiratorio (ahogo, tos, flemas)

Sistema cardiovascular (palpitaciones, tensión)

Sistema genitourinario (orina, función sexual)

Sistema nervioso (hormigueos, memoria)

Sistema osteomuscular (dolor articular, tensión muscular, huesos)

Sistema tegumentario (piel, cabello, uñas)

Psicológico (ansiedad, depresión, embotamiento, confusión, tristeza)

Enfermedades diagnosticadas previamente

Medicamentos, vitaminas o suplementos actuales

Cirugías y hospitalizaciones previas

Alergias conocidas

Consumo de sustancias y frecuencia

Antecedentes familiares de importancia.

Antecedentes gineco-obstétricos, embarazos, pérdidas, hijos nacidos etc.

Nivel de sed

Preferencia de temperatura en bebidas

Alimentos que más desea (antojos)

Alimentos que le causan rechazo o malestar

Frecuencia de evacuación intestinal.

Consistencia de las heces

Horas promedio de sueño por noche

¿El sueño es reparador?

¿Despierta cansado(a)?

¿Duerme de día?

¿Tiene pesadillas frecuentes?

¿Tiene sueños repetitivos?

Describa las pesadillas o sueños repetitivos

Nivel de energía a lo largo del día

Estado anímico y emocional actual

Carácter

Temperamento

Hábitos

Cualidad principal

Defecto principal

Críticas frecuentes recibidas de otras personas

Con quién convive

Relaciones con las personas con las que convive

Vida laboral o estudiantil

Relaciones con compañeros de trabajo o estudio

Temores frecuentes

Eventos que más han marcado su vida de forma positiva

Eventos que más han marcado su vida de forma negativa

Cómo ve su futuro

Plan especial o muy específico para su vida

¿Está trabajando en la realización de ese plan?

Perfil de Salud Integral

Datos de identificación y contacto

Motivo de consulta y síntomas por sistemas

Revisión por sistemas: Marque las áreas en las que presenta molestias adicionales a su motivo principal de consulta y descríbalas brevemente si aplica:"

Antecedentes personales

Hábitos, apetito y eliminación

Sueño y energía

Estado emocional, carácter y relaciones

Historia personal y proyección de vida