Contatti, appuntamenti e collaborazioni.
Questo modulo è dedicato a chi desidera ricevere informazioni sui servizi di valutazione neuropsicologica, stimolazione e riabilitazione cognitiva e supporto rivolti ad adulti e anziani, oppure avviare una collaborazione professionale.
Come posso aiutarti?
Compila i campi seguenti per descrivere la tua richiesta. Le informazioni fornite mi aiuteranno a comprendere le tue esigenze e a ricontattarti.
Tipo di richiesta:
*
Richiedere un intervento neuropsicologico per me o per un familiare;
Richiedere informazioni sui servizi offerti;
Proporre una collaborazione professionale;
Altro
Motivo della richiesta:
*
Valutazione delle funzioni cognitive;
Stimolazione e mantenimento del funzionamento cognitivo;
Supporto alla persona con difficoltà cognitive;
Supporto e orientamento per familiari e caregiver;
Non so quale percorso possa essere più adatto.
Breve descrizione della richiesta:
I tuoi recapiti.
Inserisci i tuoi dati di contatto per permettermi di rispondere alla tua richiesta o ricontattarti per un eventuale approfondimento.
Nome e cognome
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Cognome
Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Come preferisci essere contattata/o?
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Telefono
E-mail
Indifferente
A chi si riferisce la richiesta?
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A me;
Ad un familiare;
Ad una persona che assisto;
Alla struttura o al servizio per cui lavoro;
Ad altro.
Informativa sul trattamento dei dati personali
I dati personali forniti attraverso questo modulo saranno trattati dalla Dott.ssa Arianna Michelini, in qualità di titolare del trattamento, per gestire la richiesta ricevuta e ricontattarti in merito a informazioni sui servizi offerti o a eventuali proposte di collaborazione. Il conferimento dei dati contrassegnati come obbligatori è necessario per poter gestire la richiesta. Ti invito a non inserire informazioni cliniche dettagliate o altri dati sensibili non necessari in questa fase. Per informazioni complete sulle finalità, le basi giuridiche, i tempi di conservazione, gli eventuali destinatari dei dati e i tuoi diritti ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR)
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