• Formular

  • Haben Sie in den letzten 3 Jahren ärztliche, heilpraktische oder therapeutische Hilfe in Anspruch genommen (auch vorsorglich oder zu Untersuchungszwecken)?*
  • Bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien oder Beeinträchtigungen des Sehvermögens (auch unbehandelt)?*
  • Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Fruchtbarkeitsstörung oder Sterilität?*
  • Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus, in einer Reha oder zur Kur?*
  • Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische, psychiatrische oder psychologische Behandlung, Untersuchung oder Beratung durchgeführt?*
  • Wurden in den letzten 10 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel konsumiert oder eine Behandlung wegen Alkohol-/Suchtproblemen durchgeführt?*
  • Besteht oder bestand in den letzten 10 Jahren Pflegebedürftigkeit oder eine anerkannte Behinderung (z. B. Berufskrankheit, Minderung der Erwerbsfähigkeit, Schwerbehinderung)?*
  • Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder steht ein Testergebnis aus?*
  • Wurde eine Behandlung, Untersuchung oder Operation (ambulant oder stationär) angeraten oder empfohlen? Bestehen Folgen von Krankheiten, Operationen oder Unfällen?*
  • Gab es in den letzten 3 Jahren Krankheiten, Beschwerden oder Untersuchungen, die dem Versicherer noch nicht bekannt sind oder stehen Behandlungsmaßnahmen bevor?*
  • Wurden in den letzten 3 Jahren zahnprothetische, kieferorthopädische oder parodontologische Behandlungen, Kronen, Implantate oder Inlays durchgeführt?*
  • Wurden zahnprothetische, kieferorthopädische oder parodontologische Behandlungen, Kronen, Implantate oder Inlays empfohlen oder sind diese beabsichtigt?*
  • Fehlen mehr als 2 Zähne (außer Weisheitszähne), die nicht ersetzt sind?*
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