Armada et Music 4 Cancer

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Armada x Music 4 Cancer

Armada x Music 4 Cancer

Merci de remplir le formulaire pour courir la chance de vivre une soirée mémorable

15questions

1
Qui est la personne que vous aimeriez inscrire au concours ?* Ce champ est obligatoire.
2
Quel est son âge ?* Ce champ est obligatoire.
3
Depuis combien de temps la personne est-elle diagnostiquée environ ?* Ce champ est obligatoire.
4
À quel hôpital la personne est-elle suivie ?* Ce champ est obligatoire.
5
Est-ce que cette personne est en mesure de se déplacer ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
6
Nous aimerions connaître la personne un peu plus et le type de cancer auquel elle fait face au quotidien.* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
Laquelle ou lesquelles de ces opportunités est-ce que votre jeune aimerait avoir pour cette soirée spéciale ?
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Annoncer l'alignement partant
Rangée 0, Colonnes 0
Rangée 0, Colonnes 1
Rangée 0, Colonnes 2
Faire la mise au jeu protocolaire
Rangée 1, Colonnes 0
Rangée 1, Colonnes 1
Rangée 1, Colonnes 2
Assister au match en famille dans la zone VIP
Rangée 2, Colonnes 0
Rangée 2, Colonnes 1
Rangée 2, Colonnes 2
Assister au match (admission générale)
Rangée 3, Colonnes 0
Rangée 3, Colonnes 1
Rangée 3, Colonnes 2
Être porte drapeau au début du match
Rangée 4, Colonnes 0
Rangée 4, Colonnes 1
Rangée 4, Colonnes 2
Chanter l'hymne national
Rangée 5, Colonnes 0
Rangée 5, Colonnes 1
Rangée 5, Colonnes 2
Séance photo avec les joueurs
Rangée 6, Colonnes 0
Rangée 6, Colonnes 1
Rangée 6, Colonnes 2
Autre (à spécifier à la question suivante)
Rangée 7, Colonnes 0
Rangée 7, Colonnes 1
Rangée 7, Colonnes 2
Annoncer l'alignement partant
Faire la mise au jeu protocolaire
Assister au match en famille dans la zone VIP
Assister au match (admission générale)
Être porte drapeau au début du match
Chanter l'hymne national
Séance photo avec les joueurs
Autre (à spécifier à la question suivante)
Choix 1
Rangée 0, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 0, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 0, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 1, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 1, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 1, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 2, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 2, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 2, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 3, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 3, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 3, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 4, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 4, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 4, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 5, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 5, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 5, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 6, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 6, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 6, Colonnes 2
Choix 1
Rangée 7, Colonnes 0
Choix 2
Rangée 7, Colonnes 1
Choix 3
Rangée 7, Colonnes 2
1 of 8
8
Si vous avez répondu "Autre", quelle serait l'opportunité que vous aimeriez offrir qui n'est pas dans la liste ?* Ce champ est obligatoire.
9
Est-ce que la personne a un joueur préféré dans notre équipe ? Si oui, lequel ?* Ce champ est obligatoire.
10
Nom de la personne à contacter* Ce champ est obligatoire.Parent, tuteur, etc
Prénom
Nom de famille
11
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
12
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Indicatif régional
Numéro de téléphone
13
Combien de personnes y a-t-il dans votre famille* Ce champ est obligatoire.Incluant la personne participante principale
Veuillez sélectionner
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
6 personnes
14
J'autorise l'équipe de l'Armada à prendre des photos ou vidéos de ma famille lors de cet événement spécial* Ce champ est obligatoire.
OUINON
15
Je confirme que ma famille est disponible le 20 novembre prochain* Ce champ est obligatoire.
OUINON
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