Kwitansi
Scrutineering
Pendaftaran
NO. START :
*
NAMA :
*
NO. WA :
*
TEAM :
*
ASAL / IMI PROPINSI :
*
Silahkan Pilih
Nanggroe Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Bengkulu
Sumatera Selatan
Bangka Belitung
Lampung
DKI Jakarta
Jawa Barat
Banten
Jawa Tengah
D.I.Yogyakarta
Jawa Timur
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Gorontalo
Sulawesi Tengah
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Papua Tengah
Papua Selatan
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
NO. KTA :
*
NO. KIS :
*
FOTO DIRI (tanpa Kacamata dan Topi) :
*
KELAS 1
( K1 ) Kelas :
*
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K1 ) Merk :
*
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K1 ) No. Mesin :
*
( K1 ) No. Rangka :
*
( diberi tanda * untuk memunculkan KELAS 2 dst )
KELAS 2
( K2 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K2 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K2 ) No. Mesin :
( K2 ) No. Rangka :
KELAS 3
( K3 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K3 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K3 ) No. Mesin :
( K3 ) No. Rangka :
KELAS 4
( K4 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K4 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K4 ) No. Mesin :
( K4 ) No. Rangka :
KELAS 5
( K5 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K5 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K5 ) No. Mesin :
( K5 ) No. Rangka :
KELAS 6
( K6 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K6 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K6 ) No. Mesin :
( K6 ) No. Rangka :
KELAS 7
( K7 ) Kelas :
Silahkan Pilih
GTX 1 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PRO
GTX 2 - TRAIL STANDARD 4L S.D 155 CC PRO
GTX 3 - BEBEK MODIFIKASI 4L S.D 125 CC PRO
GTX 4 - TRAIL TUNE UP 4L 180 CC PEMULA
GTX 5 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC PEMULA
GTX 6 - BEBEK STANDARD 4L & 2L S.D 125 CC PEMULA
GTX 7 - TRAIL STANDARD 4L 155 CC WANITA
GTX 8 - BEBEK MODIFIKASI 2L & 4L S.D 130 CC OPEN
GTX 9 - SPORT TRAIL S.D 250 CC OPEN
GTX 10 - SPECIAL ENGINE S.D 250 CC OPEN
GTX 11 - TRAIL STANDARD S D 155 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 12 - BEBEK MODIF 2L S.D 116CC & 4 L S.D 130 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 13 - SPORT & TRAIL S.D 250 CC SE-TANAH PAPUA U-23
GTX 14 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 15 - SPORT STANDARD S.D 135 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 16 - BEBEK STANDARD 2L & 4L S.D 130 CC PPS U-20 NON PRO
GTX 17 - VETERAN SE S.D 250 CC OPEN
GTX 18 - EXECUTIVE, TNI, POLRI & ASN SPORT TRAIL S.D 250 CC
GTX 19 - SPORT STANDARD S.D 135 CC SETANAH PAPUA
GTX 20 - TRAIL STANDARD S.D 155 CC
GTX 21 - RBT NON PEMBALAP AKTIF
GTX 22 - MINI MOTO U-12
( K7 ) Merk :
Silahkan Pilih
Honda
Yamaha
Kawasaki
Suzuki
Husqvarna
Gazgaz
( K7 ) No. Mesin :
( K7 ) No. Rangka :
PADDOCK :
Silahkan Pilih
1
2
3
4
5
HARGA :
TOTAL :
Bukti Transfer ( BAC : 001 1234 3456 7891 a/n ABCDE ) :
*
Tanda Tangan :
*
Tanggal :
-
Hari
-
Bulan
Tahun
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Jam :
Menit
Should be Empty: