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  • Mount 2000 Permission Form /

    Formulario de autorización para Mount 2000

    February 5-7, 2027

  • Primary Language / Lengua principal
  • Date of Birth*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Gender*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Liability and Release / Medical Information

  • Medical Insurance*

  • I understand and agree that my Child will not be permitted to carry medication, whether over-the-counter drugs or otherwise, on my Child’s person during the Activities without prior notice to and approval from Marissa Paoletti. I further understand and agree that should my Child require certain medication during the Activities, I must complete and submit the Permission to Give Medication in Child Care Form to Marissa Paoletti prior to the start of the Activities. 

  • I hereby grant permission to any Parish or Archdiocesan staff member or volunteer to provide the below-mentioned over-the-counter drugs (or their generic equivalent) to my Child if requested by my Child during the Activities, in accordance with dosage instructions provided on the corresponding drug's packaging. *

  • MOUNT 2000 is entirely voluntary and may represent additional risks, including those associated with transportation to and from the events. Therefore, it is required that you, as parent or legal guardian, give written permission for your child to participate in this activity, and that you accept the risks associated with this retreat experience.

    I hereby give my express permission as parent/legal guardian for my child to participate in any and all activities associated with MOUNT 2000 facilitated by St. Timothy Catholic Church (the Parish), on Friday, February 5, 2027 to Sunday, February 7, 2027 (collectively, the Activities) at Mt. St. Mary's University 16300 Old Emmitsburg Rd., Emmitsburg, MD.

    In consideration of the opportunity for my Child to participate in the Activities, I knowingly and voluntarily on behalf of myself and my Child do hereby agree to forever RELEASE, HOLD HARMLESS, AND INDEMNIFY St Timothy Catholic Church and the Archdiocese of Baltimore and each of its affiliate organizations, agents, governing board, departments, employees, officers, directors, volunteers, officials, representatives, agents, insurers, students, and other participants in the Activities (collectively, the Archdiocese of Baltimore) to the fullest extent permitted by law from any and all liability, claims, demands, and causes of action, including claims of negligence, arising out of or relating to any loss, damage, or injury (including illness or death) sustained in connection with or arising out of my child's participation in the Activities, including any and all actions taken by the Parish or the Archdiocese of Baltimore pursuant to this Permission & Release Agreement.

    By my signature below, I understand and acknowledge that my Child's participation in the Activities may involve risk of minor or serious injury, including illness, permanent disability, death, and/or economic losses that may result from my Child's actions or inactions, the actions or inactions of others, and the inherent risks of the Activities, including travel to and from the Activities. I further understand and acknowledge that the Activities may involve outdoor activities, including but not limited to exposure to sun and other elements, and changing environmental conditions due to inclement weather, lightning, wind, or temperature. I fully understand, appreciate, and hereby assume all such known and unknown dangers and risks related to my Child's participation on behalf of my Child and I voluntarily elect to allow my Child to participate in the Activities. I affirm that I have had the opportunity to ask questions and have received all information about the Activities I feel necessary to assume the risks associated with the Activities.

    I understand that my Child's participation in the Activities may require a minimum level of fitness for safe participation, and the Parish and the Archdiocese of Baltimore do not screen, medically or otherwise, individuals that participate in the Activities. I acknowledge that it is my sole responsibility to make certain that my Child is physically fit and healthy enough to participate in the Activities.

    In the case of a health emergency or need of urgent healthcare, after a reasonable effort has been made to contact me and any above-named emergency contact(s) (or if the urgency of the circumstances does not allow for an attempt to contact me or any below-named emergency contact(s)), I authorize and consent to any medical care deemed necessary for my Child's health and safety during the Activities. If my child is not covered by hospitalization and medical insurance, I assume responsibility for the cost of hospitalization and medical care for my child.

    I hereby authorize St Timothy Catholic Church and the Archdiocese to take photographs and video recordings of my Child in connection with my Child's participation in the Activities. I acknowledge and agree that photographs or videos of participants in the Activities, including my Child, may be used and published for educational and promotional purposes, including, for example, such purposes as publications, website or social media content, or other print or electronic materials produced from time to time by St Timothy Catholic Church and the Archdiocese. (Participants will not be identified by name, however, without specific written consent.) I agree that if I do not wish my Child to be photographed or videotaped, I will notify the above-named Administrator, Marissa Paoletti in writing.

    I expressly authorize my child to travel to and from the retreat and to stay overnight at a hotel or other lodging facility arranged or approved by the church for the duration of the retreat. I understand that lodging arrangements may include shared rooms, common areas, and interactions with other participants, adult chaperones, and church representatives. I understand that my child is expected to comply with all church policies, retreat guidelines, hotel rules, curfews, room-assignment requirements, and reasonable instructions provided by authorized retreat leaders and chaperones. I understand that my child may not leave the designated lodging facility or retreat activities without the required permission of an authorized adult.

    I authorize St. Timothy's Catholic Church, its authorized staff, volunteers, retreat leaders, and designated drivers to arrange and provide transportation for my child to and from the retreat, the hotel, and other retreat-related activities as necessary. I understand that transportation may be provided using church-owned or privately owned passenger vehicles, vans, buses, chartered vehicles, or other approved transportation services. I acknowledge that travel involves inherent risks, including vehicle accidents, traffic conditions, adverse weather, road hazards, and delays. I understand that the church will establish transportation arrangements and expects all drivers and passengers to comply with applicable traffic laws and safety requirements. I authorize the church to make reasonable transportation adjustments when necessary for the safety and coordination of participants.

    If any provision or provisions of this Release Agreement are determined to be invalid or unenforceable, either in whole or in part, the parties agree that the invalid or unenforceable provision will be modified to the minimum extent necessary to render it valid and enforceable, so that the rights and obligations of the parties to this Release Agreement are preserved to the fullest extent permitted by law.

  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Formulario de autorización para Mount 2000

     February 5-7, 2027

  • Fecha de nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Género*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Exención de Responsabilidad y Autorización / Información Médica

  • Seguro Médico*

  • Entiendo y acepto que no se permitirá que mi hijo(a) lleve consigo medicamentos, ya sean de venta libre o de cualquier otro tipo, durante las Actividades sin haber notificado previamente a Marissa Paoletti y recibido su autorización. Asimismo, entiendo y acepto que, si mi hijo(a) necesita tomar algún medicamento durante las Actividades, debo completar y entregar a Marissa Paoletti el Formulario de Autorización para la Administración de Medicamentos en el Cuidado Infantil (Permission to Give Medication in Child Care Form) antes del inicio de las Actividades.

  • Por la presente, autorizo a cualquier miembro del personal o voluntario de la Parroquia o de la Arquidiócesis a proporcionar a mi hijo/a los medicamentos de venta libre que se mencionan a continuación (o su equivalente genérico), si mi hijo/a los solicita durante las Actividades, de acuerdo con las instrucciones de dosificación indicadas en el empaque del medicamento correspondiente.*

  • MOUNT 2000 es una actividad completamente voluntaria y puede implicar riesgos adicionales, incluidos aquellos relacionados con el transporte hacia y desde los eventos. Por lo tanto, se requiere que usted, en calidad de padre, madre o tutor legal, otorgue su autorización por escrito para que su hijo(a) participe en esta actividad y acepte los riesgos asociados con esta experiencia de retiro espiritual.

    Por medio del presente documento, otorgo mi autorización expresa, en calidad de padre, madre o tutor legal, para que mi hijo(a) participe en todas y cada una de las actividades relacionadas con MOUNT 2000, organizadas por la Iglesia Católica St. Timothy (la Parroquia), desde el viernes 5 de febrero de 2027 hasta el domingo 7 de febrero de 2027 (en conjunto, las Actividades), en la Universidad Mt. St. Mary’s, ubicada en 16300 Old Emmitsburg Rd., Emmitsburg, Maryland.

    En consideración a la oportunidad de que mi hijo(a) participe en las Actividades, y actuando de manera consciente y voluntaria en mi propio nombre y en el de mi hijo(a), por medio del presente documento acepto EXIMIR PERMANENTEMENTE DE RESPONSABILIDAD, MANTENER INDEMNE E INDEMNIZAR a la Iglesia Católica St. Timothy, a la Arquidiócesis de Baltimore y a cada una de sus organizaciones afiliadas, agentes, juntas directivas, departamentos, empleados, funcionarios, directores, voluntarios, representantes oficiales, representantes, aseguradoras, estudiantes y demás participantes en las Actividades (en conjunto, la Arquidiócesis de Baltimore), en la máxima medida permitida por la ley, frente a toda responsabilidad, reclamación, demanda y causa de acción, incluidas las reclamaciones por negligencia, que surjan de o estén relacionadas con cualquier pérdida, daño o lesión (incluidas enfermedades o la muerte) sufridos en relación con la participación de mi hijo(a) en las Actividades o como consecuencia de ella, incluidas todas las acciones realizadas por la Parroquia o la Arquidiócesis de Baltimore conforme al presente Acuerdo de Autorización y Exención de Responsabilidad.

    Mediante mi firma a continuación, entiendo y reconozco que la participación de mi hijo(a) en las Actividades puede implicar riesgos de lesiones leves o graves, enfermedades, discapacidad permanente, muerte o pérdidas económicas, que pueden derivarse de las acciones u omisiones de mi hijo(a), de las acciones u omisiones de otras personas y de los riesgos inherentes a las Actividades, incluidos los desplazamientos hacia y desde estas. Asimismo, entiendo y reconozco que las Actividades pueden incluir actividades al aire libre, entre ellas, sin limitarse a, la exposición al sol y a otros elementos, así como cambios en las condiciones ambientales debido a condiciones meteorológicas adversas, rayos, viento o temperatura.

    Comprendo plenamente estos peligros y riesgos, tanto conocidos como desconocidos, relacionados con la participación de mi hijo(a), los acepto y asumo en su nombre y, de manera voluntaria, decido permitir que mi hijo(a) participe en las Actividades. Declaro que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que he recibido toda la información sobre las Actividades que considero necesaria para asumir los riesgos asociados con ellas.

    Entiendo que la participación de mi hijo(a) en las Actividades puede requerir un nivel mínimo de condición física para participar de manera segura y que ni la Parroquia ni la Arquidiócesis de Baltimore realizan evaluaciones médicas ni de otro tipo a las personas que participan en las Actividades. Reconozco que es mi exclusiva responsabilidad asegurarme de que mi hijo(a) tenga la condición física y el estado de salud necesarios para participar en las Actividades.

    En caso de una emergencia médica o de que se requiera atención médica urgente, después de haber realizado un esfuerzo razonable para comunicarse conmigo y con cualquiera de los contactos de emergencia mencionados a continuación (o cuando la urgencia de las circunstancias no permita intentar comunicarse conmigo ni con dichos contactos de emergencia), autorizo y doy mi consentimiento para que se proporcione cualquier atención médica que se considere necesaria para proteger la salud y la seguridad de mi hijo(a) durante las Actividades. Si mi hijo(a) no cuenta con un seguro médico que cubra hospitalizaciones y atención médica, asumo la responsabilidad por los costos de hospitalización y atención médica de mi hijo(a).

    Por medio del presente documento, autorizo a la Iglesia Católica St. Timothy y a la Arquidiócesis a tomar fotografías y grabar videos de mi hijo(a) en relación con su participación en las Actividades. Reconozco y acepto que las fotografías y los videos de los participantes en las Actividades, incluido mi hijo(a), podrán utilizarse y publicarse con fines educativos y promocionales, por ejemplo, en publicaciones, contenido de sitios web o redes sociales, y otros materiales impresos o electrónicos elaborados periódicamente por la Iglesia Católica St. Timothy y la Arquidiócesis. Sin embargo, los participantes no serán identificados por su nombre sin autorización específica por escrito. Acepto que, si no deseo que se tomen fotografías ni se graben videos de mi hijo(a), notificaré por escrito a la administradora mencionada anteriormente, Marissa Paoletti.

    Autorizo expresamente a mi hijo(a) a trasladarse hacia y desde el retiro espiritual y a pasar la noche en un hotel u otro establecimiento de alojamiento organizado o aprobado por la iglesia durante la duración del retiro. Entiendo que los arreglos de alojamiento pueden incluir habitaciones compartidas, áreas comunes e interacción con otros participantes, acompañantes adultos y representantes de la iglesia.

    Entiendo que se espera que mi hijo(a) cumpla con todas las políticas de la iglesia, las pautas del retiro, las reglas del hotel, los horarios límite de regreso, los requisitos de asignación de habitaciones y las instrucciones razonables proporcionadas por los líderes autorizados del retiro y los acompañantes. Entiendo que mi hijo(a) no podrá abandonar el establecimiento de alojamiento designado ni las actividades del retiro sin obtener la autorización requerida de un adulto autorizado.

    Autorizo a la Iglesia Católica St. Timothy, a su personal autorizado, voluntarios, líderes del retiro y conductores designados a organizar y proporcionar el transporte de mi hijo(a) hacia y desde el retiro, el hotel y otras actividades relacionadas con el retiro, según sea necesario. Entiendo que el transporte podrá proporcionarse mediante vehículos de pasajeros propiedad de la iglesia o de particulares, camionetas, autobuses, vehículos contratados u otros servicios de transporte aprobados.

    Reconozco que los desplazamientos implican riesgos inherentes, incluidos accidentes vehiculares, condiciones del tráfico, condiciones meteorológicas adversas, peligros en la carretera y retrasos. Entiendo que la iglesia establecerá los arreglos de transporte y espera que todos los conductores y pasajeros cumplan con las leyes de tránsito aplicables y los requisitos de seguridad. Autorizo a la iglesia a realizar ajustes razonables en los arreglos de transporte cuando sea necesario para garantizar la seguridad y la coordinación de los participantes.

    Si se determina que alguna disposición o varias disposiciones del presente Acuerdo de Exención de Responsabilidad son inválidas o inaplicables, total o parcialmente, las partes acuerdan que la disposición inválida o inaplicable será modificada en la medida mínima necesaria para que sea válida y exigible, de modo que se preserven los derechos y obligaciones de las partes en virtud de este Acuerdo de Exención de Responsabilidad en la máxima medida permitida por la ley.

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • PAYMENT PAGE / Página de pago

  • My child is currently in / Mi hijo(a) actualmente está en:
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