• Anamnese

    Mit diesem Fragebogen erhebe ich Angaben zu deiner gesundheitlichen Situation, deinen Lebensumständen und deinen persönlichen Anliegen. Diese Informationen dienen der Vorbereitung und individuellen Gestaltung unserer Beratung.Gesundheitsdaten gelten nach dem Schweizer Datenschutzgesetz als besonders schützenswerte Personendaten. Ich bearbeite deine Angaben vertraulich und im Rahmen der geltenden Datenschutzbestimmungen. Dabei treffe ich angemessene Massnahmen, um deine persönlichen Daten vor unbefugtem Zugriff zu schützen.Weitere Informationen zur Bearbeitung, Speicherung und zum Schutz deiner Personendaten findest du in meiner Datenschutzerklärung auf meiner Website.Mit dem Absenden des Fragebogens bestätigst du, dass du diesen Datenschutzhinweis zur Kenntnis genommen hast.

  • Allgemeine Daten

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  •  -
  • Wie hast du mich gefunden?

  • Medizinische Vorgeschichte

  • Nimmst du aktuell Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein?
  • Wie oft konsumierst du Alkhol?

  • Gynkäkologische Vorgeschichte

  • In welcher Lebensphase befindest du dich?
  • Frauen: Verhütest du hormonell?
  • Falls du nicht hormonell verhütest und einen Zyklus hast, wie ist dein Zyklus?
  • Hast du eines oder mehrere der folgenden Symptome?
  • Hast du eines oder mehrere der folgenden Symptome?

  • Ernährung und Verdauung

  • Folgst du einer der folgenden Ernährungsweisen? (Mehrfache Antwort möglich)
  • Würdest du sagen, dass du unter einem gestörten Essverhalten leidest?
  • Was trifft bei dir zu? Mehrfachantworten möglich

  • Schlaf und Regeneration

  • Wie viele Stunden schläfst du normalerweise pro Nacht?

  • Sport und Bewegung

  • Was ist das Ziel deiner sportlichen Aktivität
  • Nach dem Training fühle ich mich

  • Stimmung und Nervensystem

  • Was trifft zu?

  • Organfokussierte Anamnese

  • Bitte kreuze die Symptome an, falls zutreffend
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