Language
Español
English (United States)
Consentimiento informado
Completa este consentimiento antes de tu tratamiento. Te toma unos 5 minutos y tu información es privada.
Tratamientos de hoy
Tratamientos de hoy
*
Faciales y láser
Plasma Pen Fibroblast
Micropigmentación (cejas o labios)
Blanqueamiento dental estético (autoaplicado)
Masaje terapéutico
Zona de micropigmentación
*
Please Select
Cejas
Labios
Cejas y labios
Técnicas de masaje de hoy (elige una o más)
*
Piedras calientes
Aromaterapia
Reflexología
Reiki
Masaje prenatal
Masaje en pareja
Aparatología corporal
Maderoterapia
Cupping (ventosas)
Tus datos
Nombre completo
*
First Name
Middle Name
Last Name
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Teléfono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
Contacto de emergencia
*
First Name
Last Name
Teléfono de emergencia
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Tipo de piel (Fitzpatrick)
*
Please Select
Lo define la especialista
I · muy clara, siempre se quema
II · clara, se quema con facilidad
III · media, a veces se quema
IV · morena clara, rara vez se quema
V · morena, casi nunca se quema
VI · muy oscura, nunca se quema
Historial de salud
Responde con sinceridad. Algunas condiciones requieren posponer el tratamiento o una autorización médica.
Historial de salud
*
Rows
Sí
No
¿Estás embarazada o en periodo de lactancia?
¿Tomas anticoagulantes o tienes un trastorno de coagulación?
¿Tienes diabetes?
¿Tienes alguna enfermedad autoinmune?
¿Has tenido herpes labial o un brote activo?
¿Tienes tendencia a queloides o mala cicatrización?
¿Has tomado isotretinoína (Accutane) en los últimos 12 meses?
¿Usas retinoides, ácidos o exfoliantes en la zona?
¿Tienes infección, irritación o heridas activas en la zona?
¿Has tomado sol intenso o cama de bronceado en las últimas 2 semanas?
¿Estás en tratamiento de cáncer o lo terminaste hace menos de un año?
¿Usas marcapasos o implantes metálicos?
¿Tienes epilepsia o convulsiones?
¿Te aplicaste botox o rellenos en la zona en las últimas 2 semanas?
¿Tienes caries, sensibilidad dental o encías inflamadas?
¿Has tenido coágulos, trombosis o várices severas?
¿Has tenido una cirugía, fractura o lesión en los últimos 3 meses?
Medicamentos o suplementos actuales
*
Alergias (ej. lidocaína, látex, níquel, peróxido)
*
Riesgos y cuidados
Lee cada punto y márcalo para confirmar que lo entiendes.
Faciales y láser
*
Puedo presentar enrojecimiento, sensibilidad, descamación o brotes temporales (purga).
Con láser existe riesgo de quemaduras, ampollas o cambios de pigmentación, mayor si tengo la piel bronceada.
Informé si estoy usando retinoides, ácidos o exfoliantes. Debo suspenderlos de 5 a 7 días antes, o según me indique la especialista.
No me expondré al sol ni a camas de bronceado antes y después del tratamiento, y usaré protector solar diario.
Los resultados dependen de mi tipo de piel y de seguir la rutina en casa. Pueden requerirse varias sesiones.
Plasma Pen Fibroblast
*
Habrá enrojecimiento e inflamación. En párpados la inflamación puede durar de 3 a 7 días.
Se formarán pequeños puntos de costra (carbón) que caen solos en 5 a 10 días. No debo rascarlos ni retirarlos.
Existe riesgo de cambios de pigmentación (manchas oscuras o claras), mayor en pieles morenas o bronceadas.
Aunque es poco común, pueden presentarse infección o cicatrices, sobre todo si no sigo los cuidados.
Los resultados varían y pueden requerir varias sesiones con intervalos de 6 a 8 semanas.
No aplicaré maquillaje en la zona y evitaré el sol mientras haya costras; después usaré protector solar diario.
No es apto durante embarazo o lactancia, con marcapasos, tendencia a queloides, herpes activo o uso de isotretinoína (Accutane) en los últimos 12 meses.
Micropigmentación
*
Se usa anestésico tópico. Puedo tener reacción alérgica al anestésico o al pigmento.
Es normal tener inflamación, enrojecimiento y costras finas durante la cicatrización.
El color se ve más intenso al inicio y se aclara entre un 30 y 50% al cicatrizar. Con los años puede cambiar de tono.
Se recomienda un retoque entre 6 y 8 semanas después. El resultado dura aproximadamente de 1 a 3 años según mi piel y cuidados.
En labios puede activarse el herpes labial. Si lo he tenido, consultaré a mi médico sobre un antiviral preventivo.
La forma y el color fueron aprobados por mí antes de comenzar.
El pigmento es difícil de remover. Si me hago una resonancia magnética, informaré que tengo micropigmentación.
Seguiré los cuidados: no mojar en exceso, no exponer al sol, no rascar las costras, no usar maquillaje en la zona.
Blanqueamiento dental estético
*
Entiendo que es un procedimiento cosmético autoaplicado: yo misma me coloco el gel y la bandeja. El personal del spa me explica, prepara el equipo y me acompaña, pero no aplica el producto en mi boca.
Este servicio no es un tratamiento dental ni médico. El personal del spa no es dentista ni higienista dental y no examina, diagnostica ni trata mis dientes o encías.
El producto es de uso cosmético y de baja concentración. Recibí las instrucciones de uso antes de aplicármelo.
Es solo para dientes y encías sanos. Si tengo dudas sobre mi salud dental, debo consultar a un dentista antes. Este servicio no sustituye su revisión.
Puedo tener sensibilidad dental o irritación de encías temporal.
No aclara coronas, carillas, resinas ni empastes. Los resultados varían según el tono natural y el tipo de manchas.
Evitaré café, vino, té, refrescos oscuros y tabaco durante las 48 horas siguientes.
No es apto durante embarazo o lactancia, ni con caries, encías inflamadas o tratamiento dental en curso.
Masaje terapéutico
*
Después del masaje puedo sentir dolor muscular leve o cansancio durante 1 o 2 días. En casos poco comunes pueden aparecer moretones.
Avisaré si la presión me causa dolor o incomodidad. Puedo pedir que se ajuste o se detenga el masaje en cualquier momento.
El masaje no sustituye la atención médica. La terapeuta no diagnostica enfermedades ni receta medicamentos.
Informé si tengo coágulos o trombosis, várices severas, fiebre, infecciones en la piel, fracturas, cirugías o lesiones recientes, o si estoy embarazada.
Durante el masaje mi cuerpo estará cubierto con sábana o toalla, y solo se descubrirá la zona que se está trabajando.
Piedras calientes
*
Las piedras calientes pueden causar enrojecimiento y, en casos poco comunes, quemaduras; avisaré de inmediato si siento demasiado calor.
Aromaterapia
*
Los aceites esenciales pueden causar irritación o alergia; informé mis alergias y si soy sensible a los olores.
Reflexología
*
La reflexología es una técnica de relajación en pies y manos; no diagnostica ni trata enfermedades.
Reiki
*
El reiki es una práctica de relajación y bienestar; no es un tratamiento médico ni psicológico y no sustituye uno.
Masaje prenatal
*
Tengo autorización de mi médico u obstetra para recibir masaje y mi embarazo no es de alto riesgo; informé cuántas semanas tengo; avisaré de inmediato si siento mareo, contracciones, sangrado o cualquier malestar.
Masaje en pareja
*
Acepto compartir la cabina con mi acompañante; cada persona firma su propio consentimiento.
Aparatología corporal
*
Con aparatología corporal puedo sentir calor, enrojecimiento, sensibilidad o moretones leves en la zona; no es apta si tengo marcapasos, implantes metálicos en la zona o estoy embarazada.
Maderoterapia
*
La maderoterapia puede dejar enrojecimiento, sensibilidad o moretones durante algunos días.
Cupping (ventosas)
*
Las ventosas dejan marcas circulares rojas o moradas que pueden durar de 3 a 10 días y desaparecen solas.
Recibí y entiendo las instrucciones de cuidados posteriores. Informaré a la especialista de inmediato si tengo una reacción fuera de lo normal.
*
Recibí y entiendo las instrucciones de cuidados posteriores. Informaré a la especialista de inmediato si tengo una reacción fuera de lo normal.
Fotografías
Uso de fotografías
*
Autorizo usar mis fotos de antes y después en redes sociales y publicidad, mostrando mi rostro.
Autorizo usarlas en redes sociales solo sin mostrar mi rostro completo ni mi nombre.
Solo para mi expediente. No autorizo su publicación.
Back
Next
Firma
Declaro que la información que proporcioné es verdadera y completa. Recibí una explicación del procedimiento, sus riesgos, alternativas y cuidados posteriores, y tuve oportunidad de hacer preguntas. Entiendo que los resultados varían en cada persona y no están garantizados. Autorizo voluntariamente a Astral Beauty Spa a realizar el tratamiento seleccionado y libero al spa y a su personal de responsabilidad por resultados derivados de información de salud omitida o de no seguir los cuidados indicados.
Acepto la declaración anterior.
*
Sí
Iniciales
*
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma electrónica
*
Versión del formulario
Firmar y enviar
Firmar y enviar
Should be Empty: