Pre-anamnese
Welkom !
Bedankt voor het vertrouwen in onze praktijk ! Om je eerste afspraak zo vlot en efficiënt mogelijk te laten verlopen, vragen we je om ten laatste 48u voor je eerste afspraak dit formulier in te vullen. Zo kunnen we ons beter voorbereiden op je komst en tijdens de eerste afspraak gerichter ingaan op jouw hulpvraag. Het invullen van dit formulier duurt ongeveer 5 à 10 minuten. Je gegevens en medische informatie worden vertrouwelijk behandeld en verwerkt. Heb je een vraag of lukt het niet om het formulier in te vullen? Neem gerust contact met ons op.
Terug
Volgende
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Adres
*
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats
Provincie
Postcode
Mutualiteit
*
Selecteer
CM
Solidaris
Liberale mutualiteit
Helan Onafhankelijk Ziekenfonds
Partena
Neutraal Ziekenfond
HR Rail
Huisarts
*
Telefoonnummer
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Rijksregisternummer
*
Kaartnummer ID/ISI+
*
Terug
Volgende
Hoe heeft u ons gevonden?
Via ...
Selecteer
vrienden of familie
mijn huisarts of specialist
een andere zorgverlener
Google
sociale media
een andere weg
Terug
Volgende
Tijdlijn van uw klachten
Beschrijf kort het ontstaan en verloop van uw klachten
*
Terug
Volgende
Documenten toevoegen
Om je behandeling zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen we je om onderstaande documenten toe te voegen indien ze beschikbaar zijn. Je kan eenvoudig een foto of scan uploaden via je smartphone of een bestand selecteren op je computer. Heb je een bepaald document niet of is het niet van toepassing? Dan kan je dit onderdeel gewoon overslaan.
Doktersvoorschrift
*
Zoeken in bestanden
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Gelieve een foto of scan van je doktersvoorschrift toe te voegen.
Cancel
of
Foto van pijnlijke/geopereerde regio
Zoeken in bestanden
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Indien er foto's gemaakt zijn in de loop van de tijd, mag je deze hier uploaden.
Cancel
of
Terug
Volgende
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst
Tot binnenkort !
Versturen
Should be Empty: