• Pre-anamnese

  • Welkom !

    Bedankt voor het vertrouwen in onze praktijk ! Om je eerste afspraak zo vlot en efficiënt mogelijk te laten verlopen, vragen we je om ten laatste 48u voor je eerste afspraak dit formulier in te vullen. Zo kunnen we ons beter voorbereiden op je komst en tijdens de eerste afspraak gerichter ingaan op jouw hulpvraag. Het invullen van dit formulier duurt ongeveer 5 à 10 minuten. Je gegevens en medische informatie worden vertrouwelijk behandeld en verwerkt. Heb je een vraag of lukt het niet om het formulier in te vullen? Neem gerust contact met ons op.
  • Persoonlijke gegevens

  • Geboortedatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Hoe heeft u ons gevonden?

  • Tijdlijn van uw klachten

  • Documenten toevoegen

    Om je behandeling zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen we je om onderstaande documenten toe te voegen indien ze beschikbaar zijn. Je kan eenvoudig een foto of scan uploaden via je smartphone of een bestand selecteren op je computer. Heb je een bepaald document niet of is het niet van toepassing? Dan kan je dit onderdeel gewoon overslaan.
  • Zoeken in bestanden
    Sleep bestanden hierheen
    Kies een bestand
    Cancelof
  • Zoeken in bestanden
    Sleep bestanden hierheen
    Kies een bestand
    Cancelof
  • Bedankt voor het invullen van de vragenlijst

    Tot binnenkort !
  • Image field 35
  • Should be Empty: