Souscription au Réseau de médiateurs noo

Souscription au Réseau de médiateurs noo — Offre Fondateurs

Renseignez vos informations pour recevoir votre contrat d’adhésion par e-mail sous 48 h.
Votre formule
Formule choisie
Modalité de règlement
Aucun paiement maintenant : la facture est jointe à votre contrat, envoyé sous 48 h.
Territoire souhaité — ville ou agglomération (ex. Toulouse Métropole, Montpellier, Bordeaux)
Territoire de repli si le premier est déjà attribué
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Civilité
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Nom
Date de naissance

JourMoisAnnée
Lieu de naissance
Nationalité
E-mail — Le contrat sera envoyé à cette adresse
example@example.com
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Photo professionnelle — Portrait net, fond neutre. Elle apparaîtra sur votre profil public noo.

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Informations légales de votre activité
Statut de votre activité
Précisez votre statut
Dénomination ou nom commercial
Forme juridique de la société
SIRET (14 chiffres)
Numéro de TVA intracommunautaire
Régime de TVA
Adresse du siège ou du cabinet (si différente de l’adresse postale)

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Représentant légal signataire du contrat (si différent)

First NameLast Name
Qualité du représentant légal (si différent)
Assureur en responsabilité civile professionnelle
Facultatif. À renseigner si vous disposez d'une assurance RC Pro.
Numéro de police d’assurance RC professionnelle
Facultatif. À renseigner si vous disposez d'une assurance RC Pro.
Attestation d'assurance RC Pro

Facultatif. À renseigner si vous disposez d'une assurance RC Pro.
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Formation et qualifications
Intitulé du diplôme ou de la certification en médiation
Organisme ou université de délivrance
Année d’obtention
Nombre d’heures de formation à la médiation
Inscriptions et agréments (sélectionnez toutes les options applicables ; « Aucune » est exclusif)

Autre association ou chambre
Cour d’appel d’inscription, le cas échéant
Précisez l’autre association ou chambre, le cas échéant
Êtes-vous également avocat(e) ?
Barreau d’inscription (si vous avez répondu Oui)
Diplômes et certificats justificatifs (facultatif, plusieurs fichiers acceptés : PDF, JPG, PNG)

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Vous pouvez joindre vos justificatifs maintenant ou les envoyer plus tard à contact@noo-mediation.fr. Votre profil sera mis en ligne après réception et vérification.
Transmettrez-vous vos justificatifs ultérieurement ?
Votre pratique
Années d’expérience
Nombre approximatif de médiations menées
Domaines d’intervention

Autre
Commune principale d’exercice
Code postal principal d’exercice
Zone d’intervention (rayon ou départements couverts)
Modalités de médiation
Langues de médiation
Tarif horaire indicatif
Courte biographie (600 caractères maximum)
Site web ou profil LinkedIn
Motivation
Pourquoi souhaitez-vous rejoindre le réseau noo ?
Quelles sont vos attentes prioritaires ?
Formule Référent : comment comptez-vous développer la médiation amiable sur votre territoire (réseau local, partenaires visés) ?
Seriez-vous disponible pour assurer une permanence physique rémunérée dans une commune ?
Comment avez-vous connu noo ?
Engagements et validation
Votre contrat d'adhésion vous sera envoyé par e-mail sous 48 h, pour signature électronique. Pour les Référents, la facture est jointe au contrat.
Je certifie l'exactitude des informations fournies.
Je m'engage à transmettre mon diplôme ou certificat de médiateur.
J'ai pris connaissance de l'absence de garantie de volume de clients, de médiations ou de revenus.
J'accepte la publication de mon profil noo.
J'accepte le traitement de mes données personnelles pour la gestion de mon adhésion.
Signature électronique
Date

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