Formulir Pendaftaran IN3

Formulir Pendaftaran IN3 (code: I)
Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor yg masih berlaku*
No. KTP/Paspor yg masih berlaku*
Jenis Kelamin*
Tanggal Lahir*

MonthDayYear
Status Perkawinan*
Alamat Surat Menyurat (mohon diisi dgn lengkap dan akurat)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Telepon Rumah

Area CodePhone Number
Telepon Genggam*

Area CodePhone Number
Alamat Email
Nama Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris
No Rekening Bank*
Atas Nama sesuai Rekening Bank*
Nama Bank*
Cabang/Unit
Kota*
NPWP
Alasan Bergabung?
Fotocopy KTP*

Upload a File

Cancelof
Syarat Pendaftaran Member :

- Biaya pendaftaran sebesar Rp.214.000,- (Dua Ratus Empat Belas Rupiah)

dapat paket Combinasi senilai Rp 214.000,-.

- Ongkir produk diluar biaya pendaftaran, biaya ongkir mengikuti harga JNE

atau POS INDONESIA.

- Transfer biaya pendaftaran ke rekening MANDIRI acc no: 128-00-0531400-7

a/n S. Hudiriati.

- Harap Konfirmasi setelah transfer ke nomor HP 08128748309

(*) Pendaftaran baru diproses setelah semua data dan uang diterima
Should be Empty: