Examen de titre

FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DE TITRES ET VALEURS

^{à imprimer et à retourner au CIJAM 30 jours avant l'examen avec la photocopie}

^{1 / certificat médical d'aptitude à la pratique des arts martiaux}

^{2 / de la carte de grade}
Lieu de l'examen
Date de l'examen

JourMoisAnnée
Titre présenté
Nom complet*

PrénomNom de famille
N° d'adhésion CIJAM
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Adresse
Code Postal - Ville
Numéro de téléphone portable
Numéro de téléphone fixe
Adresse messagerie*
Date Ceinture Blanche*
Date Ceinture Marron*
Titre / grade actuel*
Date d'homologation
Délivré par (organisme)
Autorisation du professeur:
Je soussigné
Professeur du club
autorise mon élève à se présenter au titre de :
Date et Signature:
Acceptation
Je soussigné, pratiquant les arts martiaux adhèrent du CIJAM, dépose ma demande d’'inscription aux examens de titre. Je certifie que ma demande est établie après obtention d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique des arts martiaux y compris en compétition.
Nom Prénom*
Fait à*
Le*

JourMoisAnnée
Signature
Tapez une question
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.»
Réservé au jury

JourMoisAnnée
Test d’efficacité: nombre de points déjà acquis.
Résultats - Appréciations - Commentaires au verso

Test Katas Oui-NonTest Efficacité Oui-NonTechnique d'essai Oui-Non
- Jury composé de (Nom Prénom Titre Signature)
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