Анкета здоровья KOR + RUS

MEDIORUS

Это анкета здоровья.Пожалуйста, постарайтесь максимально полно ответить на все вопросы.ВАЖНО: НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ПЛАНШЕТ ИЛИ МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН, ЗАПОЛНЯЙТЕ АНКЕТУ НА НАСТОЛЬНОМ КОМПЬЮТЕРЕ ИЛИ НОУТБУКЕ
Ф.И.О. (по-русски) | 성명 (러시아어)*
имя, фамилия (по-английски) | 성명 (영어)*
дата рождения | 생년월일(일, 월, 년)*

числомесяцгод
гражданство | 국적
номер паспорта | 여권번호
дата окончания срока действия паспорта | 만료일

числомесяцгод
адрес проживания | 거주지
e-mail | 이메일*
№ телефона (моб) | 핸드폰번호*

код страны
№ телефона (дом) | 전화번호

код страны
№ телефона (раб) | 직장번호

код страны
компания-отправитель | 보내는 회사, 계약 정보
адрес места остановки в Корее | 한국 임시 거주지
регистрационный номер и название госпиталя в Корее (если известно)
о результатах обследования сообщить검사결과통보 방법

при визите 방문по указанному телефонному номеру 전화
желаемая дата обследования검사희망일

числомесяцгод
дата прибытия | 도착일

числомесяцгод
номер авиарейса | 항공편 번호
примерный рост, см 신장*
примерный вес, кг체중*
Общие вопросы | 일반 질문사항
1. Причина прохождения медицинского обследования | 건강 검진 이유Отметьте сферу(ы) проблем со здоровьем, испытываемых на данный момент:현재 가지고 있는 건강 문제를 체크하세요

снижение веса (более чем на 10% за последние 2-3 месяца) 체중 감소желудочно-кишечный тракт (диарея, запоры, тошнота/рвота, изжога и т.п.) 위장병аллергические сиптомы со стороны дыхательной системы
(чихание, кашель, насморк, шум при дыхании,
непрекращающийся кашель) 호흡기 알레르기 증상сердечно-сосудистая система (боли в загрудинной области
после физической нагрузки, учащенное сердцебиение) 심혈관 시스템нервная система (головные боли, обмороки, головокружение,
ухудшение памяти) 신경계другое (укажите) 기타 문제(아래 기술)
опишите имеющиеся проблемы:
2. Проходили ли вы ранее колоноскопию? 이전에 대장내시경 경험이 있나요?

Нет 아니오Да 네
Укажите год, когда проходили колоноскопию в последний раз:최근 ... 년도
Был ли удален полип при колоноскопии?

НетДа
В каком году удалили полип?용종 제거 ...년도
3. Имеется ли у вас реакция на контрастное вещество, используемое при КТ обследовании?CT검사에 이용되는 조영제에 대한 부작용을 가지고 있나요?

Нет 아니오Да 네Не знаю 잘 모르겠슴
4. Имеются ли у вас аллергические заболевания?알레르기 질환이 있습니까?

Нет 아니오Да 네
имеется аллергия на어떤 알레르기인가요?

лекарственные препараты 약물알레르기бытовые раздражители 생활 자극에 의한 알레르기
5. Отметьте все имеющиеся у вас заболевания. 가지고 있는 질환에 체크하세요

нет заболеваний 해당 질환 없음гипертония 고혈압сахарный диабет 당뇨병гиперлипидемия 고지혈증инсульт 뇌졸증аллергический ринит 알레르기 비염цирроз печени 간경화хронический гепатит В 만성 B형 간염хронический гепатит С 만성 C형 간염бронхиальная астма 천식перелом костей (укажите место ниже) 골절(골절부위 기재)хронические почечные заболевания (укажите ниже) 만성 신장 질환стенокардия, инфаркт миокарда 협심증, 심근경색туберкулез 결핵другие заболевания (укажите ниже) 기타 질환
в каком году был инсульт?
укажите место(а) перелома 골절(골절부위 기재)
подробнее о почечных заболеваниях 만성 신장 질환

снижение функции почек 신부전диализ 투석
год, когда началось снижение функции 신부전 ... 년부터
год начала диализа 투석 ...년부터
подробнее о сердечных заболеваниях

коронарная ангиопластика / стент 관상동맥형성술 / 스텐트операция 시술
название операции시술(명칭)
в каком году был инфаркт?
подробнее о туберкулезе 결핵

проведено лечение 치료имеются шрамы (остаточные явления)흉터 있음(잔류현상)
год, когда было проведено лечение치료시작 ... 년
перечислите другие заболевания 기타 질환
5. (продолжение) Отметьте имеющиеся (перенесенные) онкологические заболевания종양학적 질환(암)

рак легких 폐암рак желудка 위암рак шейки матки 자궁경부암рак печени 간암рак молочной железы 유방암рак предстательной железы 전립선암рак толстой или прямой кишки 대장/직장암рак щитовидной железы 갑상선암другое (укажите) 기타
другое 기타
проведенное лечение 치료
5. (продолжение) Перенесенные операции на органах брюшной полости (укажите область или орган) 복강 수술 (지역 혹은 기관 기재)

желудок / двенадцатиперстная кишка 위/12지장толстая / прямая кишка 대장/직장матка (кроме выскабливания) 자궁 (긁어내는 수술 제외)яичники / маточные трубы 난소/난관печень 간почки 신장поджелудочная железа 췌장аппендикс 맹장желчный пузырь쓸개
год операции 수술일
диагноз 진단
Другие перенесенные операции (укажите область и диагноз) 기타 수술 (기관, 진단)
6. Какие лекарства вы принимаете по назначению врача регулярно(более 2-х раз в неделю)? 주기적으로 주 2회 이상 복용하시는 약이 있습니까?

тиреостатические препараты (метимазол, пропилтиоурацил) 갑상선기능항진증(메티마졸, 프로필티오유러실)препараты против остеопороза (при любом режиме приема) 골다공증약(어떤주기로든 복용하고있는)гормон щитовидной железы (синдироид, синтироксин) 갑상선호르몬(신디로이드, 신티록신)противовоспалительные препараты 항염증제антикоагулянты (варфарин, кумадин) 항응혈제(와파린, 쿠마린)седативные, снотворное 진정제, 수면제гомеопатические препараты 동종요법 약стероиды 스테로이드аспирин 아스피린кальций 칼슘не принимаю никаких лекарств 복용중인 약 없음другое (укажите) 기타
регулярно принимаю 기타
7. Отметьте заболевания, которыми болеет или болел кто-либо из ваших ближайших родственников. 가까운 친척들이 앓았거나 앓고 있는 질병에 체크하세요

гипертония 고혈압рак печени 간암рак желудка 위암хронический гепатит, цирроз печени 만성간염, 간경화рак толстой или прямой кишки 대장/직장암сахарный диабет 당뇨병рак легких 폐암инсульт 뇌혈관 장애стенокардия (у мужчин моложе 55 или женщин моложе 65) 협심증, 심근경색
8. Вы курите? 흡연자이십니까?

Нет 아니오БросилДа, курю
начал курить в ... лет...년 전부터 금연 시작
курил в течение...лет흡연기간 ...년
курил ... сигарет в день하루 총 ... 개피
курю в течение ... лет현재까지 ...년 동안 흡연 중,
выкуривая ... сигарет в день하루 총...개피
9. Каким видом деятельности вы занимаетесь в настоящий момент? 현재 어떤 활동(일)을 하고 계십니까?
10. Укажите уровень вашего образования 학력 수준을 체크하세요

среднее 고등학교среднее специальное 전문고등학교незаконченное высшее 대학(중퇴)высшее, аспирантура 대학, 대학원
11. Ваше семейное положение 가족 상황에 체크하세요

в браке 기혼не в браке 미혼
Оценка простатических симптомов | 전립선 증상 점수

заполняют только мужчины

Принимая 5-разовое мочеиспускание за норму, отметьте, как часто в течение последнего месяца... 5가지 배뇨 기준에 따라, 최근 수개월 동안 얼마나 자주 아래와 같은 증상들을 겪었는지 체크하세요:

	ни одного 전혀없음	1 из 5 1 부터 5	1-2 из 5 1-2 부터 5	2-3 из 5 2-3 부터 5	3-4 из 5 3-4 부터 5	почти всегда 거의항상
... у вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря? 잔뇨감이 있습니까?
... у вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания при обычном потреблении жидкости? 일반적으로 기름진 음식을 먹을 때 더 자주 소변을 보십니까 (이전 소변을 본 이 후 2시간 이내로)?
... вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания? 임시적으로 소변 참는데 어려움을 느끼십니까?
... у вас имелось прерывистое мочеиспускание? 배뇨가 간헐적으로 있습니까?
... у вас была слабая струя мочи?소변 줄기가 약합니까?
... вам приходилось тужиться, чтобы начать мочеиспускание? 배뇨를 위한 노력이 필요합니까?
... вам приходилось вставать ночью, чтобы помочиться? 화장실을 가기 위해 밤에 일어날 때가 있습니까?

Оценка симптомов молочной железы<br />가슴 증상에 체크하세요

заполняют только женщины
1. Имеются ли какие-либо симптомы со стороны молочных желез на данный момент?현재 가슴에 어떠한 증상이 있습니까?

Нет 아니오Да 네
уточните

пальпируется уплотнение (узел) 단단해지는 증상(멍울)боль в молочной железе 가슴 통증выделения из соска (сукровичные, молочного цвета) 유두 분비 (고름,우유빛깔 형태)
как долго наблюдается симптом (лет, месяцев)이러한 증상이 지속된 기간 ...년 ...개월
2. Проходили ли вы маммографию или УЗИ молочных желез?과거에 유방X선 혹은 유방초음파를 시행한 적이 있습니까?

Нет 아니오Да 네
Сколько времени прошло послевашего последнего обследования?최근 검사이래 얼마나 시간이 지났습니까?
Отметьте пройденные обследования 시행한 검사를 체크하세요

маммография 유방X선УЗИ молочной железы 유방초음파
Укажите результаты обследования 검사결과에 체크하세요

все в норме 모두 정상асимметрия молочных желез 가슴 비대칭обызвествление (кальцинаты) 석회화плотная грудь 고밀도 유방узел молочной железы 유방 혹другое (укажите) 기타
другие результаты 기타
3. Принимали/принимаете ли вы гормональные препараты (оральные контрацептивы)?호르몬제를 복용했거나 복용하고 있습니까(알약)?

Нет 아니오Да 네
принимала в период с __ по __ |... 부터 ... 까지 복용
4. Имеются ли случаи рака молочной железы среди ваших родственников? 가족 중 유방암 환자가 있었습니까?

Нет 아니오Да 네
Анкета по гинекологии | 산부인과 질문

заполняют только женщины
1. Возраст первой менструации | 첫월경 ... 세
2. Были ли роды?출산 경험이 있습니까?

Нет 아니오Да 네
вид

роды (естественным путем) 자연분만кесарево сечение 제왕절개
кол-во родов 출산 횟수
возраст первых родов첫 출산...세
3. Наступила ли менопауза (климакс)? 폐경기를 겪고 계십니까(갱년기)?

нет 아니오имеются нарушения цикла 월경 주기에 문제да (нет цикла более 1 года) 네 (일년 이상 월경이 없었음)
Каким путем наступила менопауза:

не естественным путеместественная
причина наступления менопаузы:자연적으로 발생하지 않은 폐경의 경우(원인을 체크하세요):

радиологическое лечение 방사능 치료прием препаратов 약물 복용удаление матки / яичников 자궁/ 난소의 제거
укажите год операции 수술로 인한 폐경의 경우 수술 년도를 기재해주세요
возраст наступления менопаузы 자연 폐경의 경우 ...세 부터 시작
4. Принимали ли вы женские гормоны после наступления менопаузы? 폐경 후 여성호르몬제를 복용하였습니까?

нет 아니오принималапринимаю
на протяжении... (лет) ...년 동안 복용하였으나,
прекратила прием ... лет назад ...년 전부터 복용하지 않습니다
принимаю на протяжении ... лет 현재 ... 년 째 복용 중입니다
5. Дата начала последней менструации 마지막 월경일을 기재하여 주세요 ...년 ...월 ...일

числомесяцгод
6. Укажите цикличность менструации월경 주기를 체크하세요

регулярные 규칙적иногда нерегулярные 가끔 불규칙нерегулярные 불규칙
цикл, дней 규칙적 주기 ...일
примерный цикл, дней대략적 주기...일
примерное кол-во менструаций в год | 약 ... 회/년
7. Какой вид контрацепции вы используете в настоящее время?현재 어떤 피임법을 사용하고 계십니까?

оральные 구강성교перевязка семенного канала (муж) 정관수술(남자)внутриматочная спираль 자궁 내 피임기구(피임링)презерватив 콘돔перевязка маточных труб 난관 결찰술(불임수술)другие методы 기타 방법не предохраняюсь 피임하지 않음
8. Имеются ли случаи рака яичника среди ваших родственников?친척들 중 난소암을 앓고 있는 환자가 있습니까?

Да 네Нет 아니오
9. Отметьте все имеющиеся у вас гинекологические симптомы 가지고 있는 부인과 증상에 체크하세요

нерегулярные кровотечения 불규칙한 출혈сухость влагалища 질 건조обильные менструации 과다 출혈приливы (ночная потливость) 열감(야간에 땀흘리는)боли во время менструации 생리통
частота приливов, раз в день 열감(야간에 땀흘리는) 횟수
интенсивность болей 생리통

незначительные 심하않음умеренные 지 보통сильные 심함

10. Оценка урологических симптомов 부인과 및 비뇨기과 증상 평가

	<8 раз 회	8 - 14 раз 회	>14 раз 회
Сколько раз за день (не ночью) вы ходите в туалет? 하루 몇 번 화장실에 가십니까(밤시간 제외)?

	0 раз 회	1 раз 회	2 раза 회	3 раза 회
Сколько раз за ночь вы просыпаетесь, чтобы помочиться? 자다가 소변보러 일어나는 횟수는 어느 정도 입니까?

	нет 없음	<1 раза в неделю 회/주	≥1 раза в неделю 회/주	1 раз в день 회/일	2-4 раза в день 회/일	≥5 раз в день 회/일
Как часто вам трудно удержать мочеиспускание? 얼마나 자주 소변 참는데 어려움을 느끼십니까?

Анкета по стоматологии | 치과 질문
Какие из перечисленных симптомов наблюдаются в течение последнего года?아래와 같은 현상 중 최근에 관찰되는 것들은 무엇입니까?

кровоточивость десен 잇몸 출현чувствительность зубов 치아 통증запах изо рта 입냄새шатающиеся зубы 치아 흔들림дискомфорт в старых протезах 오래된 보철물의 불편함застревание пищи между зубами 이 사이 음식물 끼임сухость / изменения слизистой оболочки рта 건조 / 구강건조증болезненность / щелчок в височно-челюстном суставе 통증/ 악관절 자극에 의한 통증нет симптомов 증상 없음
Дополнительные материалы и сведения
дополнительные сведения, которые вы хотите сообщить
Копия паспорта (скан)

Upload a File

Cancelof
Изображение 1

Upload a File

Cancelof
Изображение 2

Upload a File

Cancelof
ИНСТРУКЦИЯ: ОТПРАВКА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ в 5 простых шагов

Если вы хотите отправить большой (> 10 мегабайт) файл или несколько файлов общим размером до 2 гигабайт, перейдите по ссылке:

https://www.wetransfer.com/?to=medioruskorea@gmail.com

1. В открывшемся окне нажмите кнопку +Add files (добавить файлы) и выберите файлы со своего компьютера, которые хотите отправить.

2. Нажмите кнопку + Your email (ваш имейл) и введите свой имейл.

3. В поле Message введите короткое описание файлов, которые отправляете (напр. рентген, томография и т.п.)

4. Нажмите кнопку Transfer (Передать).

5. Дождитесь окончания процесса передачи, который может занять значительное время (10 и более минут) в зависимости от скорости соединения и размера отправляемых файлов. Не закрывайте окно, не нажимайте никаких кнопок. Ждите.

НЕ ЗАБУДЬТЕ ОТПРАВИТЬ ЗАПОЛНЕННУЮ АНКЕТУ, НАЖАВ КНОПКУ ВНИЗУ ДАННОЙ СТРАНИЦЫ

↓↓↓
ВНИМАНИЕ!
Прежде, чем продолжить заполнение анкеты, ознакомьтесь с условиями соглашения об оплате услуг компании Mediorus*

Я ознакомился(лась) и согласен(сна) с условиями, а также готов(а) подписать твердую копию соглашения по прибытии в Республику Корея
Should be Empty:

MEDIORUS

Общие вопросы | 일반 질문사항

Оценка простатических симптомов | 전립선 증상 점수

Оценка симптомов молочной железы<br />가슴 증상에 체크하세요

Анкета по гинекологии | 산부인과 질문

Анкета по стоматологии | 치과 질문

Дополнительные материалы и сведения