Crohn et Colite Canada Volunteer Application Form

Nom au complet*

PrénomNom de famille
Rue*
Rue 2
Ville ou localité *
Province*
Code postal*
Courriel*
example@example.com
Numéro de téléphone*

Code régional Numéro de téléphone
Pays*
Numéro de téléphone (résidence)

Code régional Numéro de téléphone
Numéro de téléphone (cellulaire)

Code régional Numéro de téléphone
Numéro de téléphone (bureau)

Code régional Phone Number
Avez-vous plus de 18 ans?*

OuiNon
Si vous avez moins de 18 ans, en quelle année êtes-vous né(e)
Méthode préférée de communication*

CourrielTéléphone
J’aimerais recevoir le bulletin électronique mensuel Avoir du CRAN, parlons-en!

Oui, veuillez m’ajouter. Je peux me désabonner en tout temps.
Aimeriez-vous recevoir des bulletins électroniques concernant les événements et activités de Crohn et Colite Canada dans votre communauté locale?

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Comment avez-vous entendu parler des possibilités de bénévolat que nous offrons?*

Affichage en ligne (CharityVillage, etc)Bénévole ou partisan de Crohn et Colite CanadaSite Web ou événement de Crohn et Colite CanadaCentre de bénévolat/foire de bénévolatMédias : radio ou journauxLieu de travail ou écoleAutre
Quelle option vous décrit le mieux?

EmployéRetraitéEn recherche d’emploiÉtudiantAutre
Nom de l’employeur/de l’établissement d’enseignement
Votre employeur/établissement d’enseignement offre t-il l’un ou l’autre des programmes suivants :

Dons pour les employés bénévolesDons jumelésCongés payés pour activités de bénévolatFoires de bénévolat/recrutement de bénévoles à l’interne/promotionJe ne sais pas
Quel est votre lien avec Crohn et Colite Canada?

Je n’ai jamais fait de bénévolat ou de dons par le passéJ’ai fait du bénévolat ou des dons par le passéJe fais actuellement du bénévolat ou des dons
Pourquoi désirez-vous faire du bénévolat pour Crohn et Colite Canada?

Je souffre de la maladie de Crohn ou de la colite ou je connais quelqu’un qui en est atteintPour participer à un programme de service communautaire (à l’école secondaire, ou dans le cadre d’un programme d’enseignement coopératif)J’aimerais partager/peaufiner mes aptitudes, élargir mon réseauAutre- veuillez préciser
Autre/Raisons supplémentaires :
Si un rôle particulier vous intéresse, veuillez l’indiquer ici, ainsi que l’endroit où vous l’avez vu affiché.
Quelles aptitudes possédez vous que vous seriez intéressé à partager avec nous?
Veuillez sélectionner les occasions de bénévolat qui vous intéressent :

Être un chef de file dans ma communauté (diriger une équipe de bénévoles)Planification d’événements et soutien connexe (leadership, rôles de soutien et le jour de l’événement)Marketing et communications (médias sociaux, promotion, rédaction, conception)Engagement des bénévoles (recrutement, présélection, reconnaissance)Collecte de fonds (commandite, planification, jour de l’événement)Promotion de la santé (éducation, affichages, prise de parole en public)Aider les gens aux prises avec la maladie de Crohn et la colite (prestation de services, soutien des pairs, défense des droits)Bénévolat de groupe (entreprise, groupe de prière, lieu de travail, établissement d’enseignement, club philanthropique)Rôles virtuels/hors site (travail en ligne, requiert une bonne connexion Internet)Projet d’accès aux toilettes ALLEZ ICI (Calgary seulement)Randonnée Gutsy en marche (leadership et jour de l’événement) (juin)J’aimerais que vous me contactiez pour que nous discutions de mes aptitudes et de mes intérêtsY a t il autre chose que vous aimeriez faire qui ne figure pas dans la présente liste?
Je suis intéressé à faire du bénévolat :*

Pour une courte période (une journée, jusqu’à trois mois)Pour une plus longue période (six mois – un an ou plus)De manière occasionnelle (travail dans le cadre de projets, au besoin/selon la disponibilité)Régulièrement (chaque semaine ou quelques fois par mois)
Disponibilité*

Durant le jour, la semaine (9 h – 17 h)Le soir (18 h – 21 h)Les fins de semaineHoraire souple/changeant
Si le BBQ de bienfaisance des Aliments M&M est l’un de vos choix de bénévolat, veuillez cliquer ici pour la liste des magasins Aliments M&M près de chez vous, et ensuite inscrire vos choix ci-dessous. Cette année, le BBQ est - samedi le 10 mai, 2014
#1
#2
#3
J’aimerais être bénévole dans le cadre de la randonnée Gutsy en marche à l’emplacement suivant :
Pour Gutsy en marche, je m'intéresse à:

Un rôle de jour d’événement SEULEMENT (engagement d'un jour)Être bénévole ponctuel et peut-être plusÊtre membre du comité
Transport*

J’ai accès à un véhicule fiableJ’ai accès au transport publicJe n’ai pas de moyen de transport
Transport

J’ai accès à un véhicule fiableJ’ai accès au transport en communJe n’ai pas de moyen de transport
Quelles langues maîtrisez vous bien?

FrançaisAnglaisAutre
Si autre, quelle langue?
Personne à contacter en cas d’urgence*
Relation avec la personne à contacter en cas d’urgence
Numéro de téléphone de soir de la personne à contacter en cas d’urgence*
Numéro de téléphone de jour de la personne à contacter en cas d’urgence*
Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction criminelle pour laquelle on ne vous a pas octroyé un pardon?*

OuiNon
Veuillez vérifier que vous êtes humain*
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