FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

IGLESIA EVANGÉLICA LUTERANA DE COLOMBIA
MISION EN EL CAMINO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Por favor diligencie completamente el formulario que aparece a continuación. La información aquí suministrada nos ayudará a planear más efectivamente su participación en el programa y será guardada bajo estricta confidencialidad.
Información personal
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Dirección personal

Dirección trabajo

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Correo electrónico
EPS a la que se encuentra afiliado
Tipo de afiliación?
Posee la vacuna contra la fiebre amarilla?
Posee carné de vacunación de la fiebre amarilla?
La participación del programa requiere realizar caminatas, considera usted que goza de buena salud?
Tiene algún tipo de restricción en su alimentación?
Cuál?
Sufre de alguna alergia?
Cuál?
Información de contacto
Teléfono fijo

IndicativoNúmero
Teléfono celular

PrefijoNúmero
Correo electrónico
En caso de emergencia, se debe contactar a:
Información del programa a participar
En que programa desea participar?
Por qué desea participar del programa?
Cuál considera usted que sería su mayor contribución al equipo?
Si ha tenido anteriormente experiencias con equipos de misión descríbalas brevemente
Por favor indique si usted tiene experiencia, habilidades o entrenamiento en:
Por favor proporcione una copia de este formulario y de la declaración de responsabilidad (ver anexo) a la persona indicada a continuación
Firma

Acepto los términos y condiciones del programa
Espacio para el coordinador del programa
Documentación adjuntada
Observaciones después de la entrevista
Aprobado
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