II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
NUMERO DE DOCUMENTO
tipo de documento
Please Select
CC
CE
PA
TI
RC
AS
MS
SEXO
Please Select
M
F
DIRECCION
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
TELEFONO
CONDICION DE ACCIDENTADO
Please Select
CONDUCTOR
PEATÓN
OCUPANTE
CICLISTA
SUBIR DOCUMENTOS
UPLOAD
III.DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO O ACCIDENTE
NATURALEZA DE EVENTO
Please Select
ACCIDENTE DE TRANSITO
SISMO
INUNDACIONES
EXPLOCIONES
INCENDIOS
MAREMOTOS
AVALANCHA
MASACRE
ATAQUE A MUNICIPIO
ERUPCION VOLCANICA
DESLIZAMIENTO DE TIERRA
MINA ANTIPERSONAL
HURACAN
INCENDIO NATURAL
COMBATE
OTROS
OTROS
CUAL
DIRECCION OCURRENCIA
FECHA EVENTO/ACC
-
Día
-
Mes
Año
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00
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18
19
20
21
22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Acta
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
Please Select
U
R
DESCRIPCION BREVE DEL EVENTO O ACCIDENTE DE TRANCITO
IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
ESTADO DE ASEGURAMIENTO
Please Select
ASEGURADO
NO ASEGURADO
VEHÍCULO FANTASMA
PÓLIZA FALSA
VEHÍCULO EN FUGA
MARCA
PLACA
CODIGO ASEGURADORA
TIPO DE SERVICIO
Please Select
PARTICULAR
PUBLICO
OFICIAL
VEHÍCULO DE EMERGENCIA
VEHÍCULO DIPLOMÁTICO
VEHÍCULO DE TRASPORTE MASIVO
VEHÍCULO ESCOLAR
No DE POLIZA
VIGENCIA DESDE
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
HASTA
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
INTERVENCION DE AUTORIDAD
Please Select
SI
NO
COBRO EXEDENTE POLIZA
Please Select
SI
NO
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO
AUTOCOMPLETAR 1
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO
SELECCIONE
CC
CE
PA
TI
RC
AS
MS
NUMERO DE DOCUMENTO
TELEFONO
DIRECCION DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN ACCIDENTE
AUTOCOMPLETAR 2
Nombre Completo
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Nombre Completo
PRIMER ANOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO
Please Select
CC
CE
PA
TI
RC
AS
MS
NUMERO DE DOCUMENTO
TELEFONO
DIRECCION DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
VII. DATOS DE REMISION
TIPO DE REFERENCIA
Please Select
REMISIÓN
OTROS SERVICIOS
FECHA DE REMISION
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
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23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Acta
TIPO DE DOCUMENTO
Please Select
CC
CE
PA
PRESTADOR QUIEN REMITE
CODIGO DE INSCRIPCION
PROFESIONAL QUIEN REMITE
CARGO
FECHA DE ACEPTACION
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
00
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23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Acta
PRESTADOR QUIEN RECIBE
CODIGO DE INSCRIPCION
PROFECIONAL QUIEN RECIBE
CARGO
AMPARO DE TRASPORTE DE MOVILIZACION DE LA VICTIMA
NOTA
PLACA DE AMBULANCIA
TRASPORTE DESDE
HASTA
TIPO DE TRASPORTE
Please Select
AMBULANCIA BÁSICA
AMBULANCIA MEDICALIZADA
ZONA
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U
R
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA
FECHA DE INGRESO
-
Día
-
Mes
Año
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:
Hora
00
10
20
30
40
50
Acta
FECHA DE EGRESO
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
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22
23
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Acta
1 DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE INGRESO
CODIGO DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE EGRESO
2 DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE INGRESO
OTRO DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE EGRESO
3 DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE INGRESO
OTRO DIAGNOSTICO PRINCIPAL DE EGRESO
APELLIDO 1 MEDICO
APELLIDO 1 MEDICO
NOMBRE 1 MEDICO
NOMBRE 2 MEDICO
NUMERO DE REGISTRO
DOCUMENTO
EXPEDIDA EN
TRIAJE
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ROJO
AMARILLO
VERDE
AMPARO QUE RECLAMA
VALOR GASTOS MEDICOS
VALOR GASTOS MEDICOS AL FOSYGA
VALOR GASTOS TRASPORTE
VALOR GASTOS DE TRASPORTE AL FOSYGA
Enviar
SISGLO UNA EMPRESA COMPROMETIDA CON LA CALIDAD
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