Tragen Sie in der einzelnen Rubrik nur die Verletzung ein, die Sie sich bei dem jeweiligen Unfallereignis zugezogen haben. Sollten Sie sich in vergangener Zeit mehrere Verletzungen zugezogen haben, tragen Sie diese bitte in die später folgenden Rubriken der 2. und 3. Verletzung ein.

Sie brauchen auch nicht alle Ihre Verletzungen eintragen. Wählen Sie bitte maximal drei Verletzungen, die auch nicht weiter als vier Jahre zurückliegen, aus. Welche Art der Verletzung habne Sie sich zugezogen? (Die möglichen Verletzungen sind, zur besseren Übersicht, in die einzelnen Bereiche des Körpers untergliedert. Suchen Sie bitte die für Sie zutreffende Körperregion heraus und kreuzen Sie diese entsprechende Verletzung an.)