KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
Nama Peserta Didik
( Tulis nama lengkap )
NISN
( Nomor Induk Siswa Nasional )
NIS
( Nomor Induk Sekolah )
Tempat, tgl. lahir
Contoh : Banyuwangi, 20 Oktober 2001
Jenis Kelamin
L
P
Agama
Please Select
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Anak Ke-
Menggunakan angka*
Jumlah Saudara
Tulis saudara kandung saja menggunakan angka*
Alamat Peserta Didik
Ditulis alamat asli tempat tinggal*
Nomor HP
HP pribadi siswa*
Sekolah Asal
Contoh : SDN 1 Kajarharjo
Diterima di sekolah ini :
Kelas
Contoh : 7 A
Tanggal
Contoh : 21 Oktober 2013
Nama Orang Tua :
Ayah
Ayah kandung*
Ibu
Ibu kandung*
Alamat Orang Tua
No. Telp./HP
No. Telp/HP ayah/ibu kandung yang aktif*
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan ayah kandung*
Pekerjaan Ibu
Pekerjaan ibu kandung*
Nama Wali
Nama orang tua sambung/bukan kandung*
Alamat Wali
Alamat orang tua sambung / wali*
No. HP Wali
No. HP / Telp. Wali*
Pekerjaan Wali
Pekerjaan orang tua sambung / wali*
Foto ukuran 3 x 4
Upload a File
Upload foto berseragam sekolah dan berwarna ( background putih )
Cancel
of
KIRIM DATA
Should be Empty: