Paid Alert Ticket
กรุณากรอกรายละเอียด ให้ครบถ้วน หาก สงสัย สอบถาม โทร 0888622007 หรือ หากท่านใดต้องการส่งแฟกซ์ สามารถแฟกซ์ใบ Pay In SLIP ที่ 02-526-1650 ค่ะ
ชื่อ - สกุล
ชื่อ
สกุล
E-mail
เบอร์โทร
บริการ ที่ต้องการ จากโรงพยาบาลศัลยกรรมตกแต่งเอเซีย
เสริมจมูก
แก้จมูก
เสริมหน้าอก เสริมนม
แก้หน้าอก แก้นม
แปลงเพศ ชาย เป็น หญิง
แปลงเพศ หญิง เป็น ชาย
อื่นๆ
ยอดเงินที่โอน (บาท)
วันที่ โอนเงิน
เวลา ที่โอนเงิน
แนบสลิปโอนเงิน
Upload a File
Cancel
of
อธิบาย แจ้งความประสงค์เพิ่มเติม อื่นๆ
ติดต่อเจ้าหน้าที่ ชื่อ ...
Submit
Should be Empty: