Douleur
Pas de douleur
Légère douleur lors d'activités intenses
Douleur modérée lors d’activités intenses
Légère douleur lors des activités de la vie quotidienne
Douleur au repos
Satisfaction
Très satisfait
Moyennement satisfait
Non satisfait, mais travaille
Non satisfait, inapte au travail
Mobilité
100% de la normale
75%-99% de la normale
50%-74% de la normale
25%-49% de la normale
0%-24% de la normale
Force du grip
100% de la normale
75%-99% de la normale
50%-74% de la normale
25%-49% de la normale
0%-24% de la normale
______________________________________________________
Résultat
Total des points
Nom et prénom
Prénom
Nom de famille
Date de l'intervention
-
Mois
-
Jour
2014
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