• Zapraszamy do wypełnienia ankiety dotyczącej Pani zdrowia i objawów towarzyszących endometriozie. Dzięki cennym informacjom z ankiety będziemy poszukiwać nieopisanych przez literaturę naukową symptomów choroby, które zostały przez Panią zauważone zanim jeszcze zdiagnozowano endometriozę. Poprzez wypełnienie ankiety, pomoże Pani kolejnym kobietom szybciej wychwycić oznaki choroby. Badania prowadzone są przez pracownika z Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu w ramach realizowania projektu pt. ‘Wirtualna Przychodnia Endometriozy’ w ramach programu Mozart finansowanego przez Gminę Wrocław we współudziale firmy Stermedia Systemy Informatyczne. Wszystkie udzielone przez Panią odpowiedzi są poufne i ma do nich dostęp wyłącznie prowadząca badania. Dodatkowo wszystkie dane przechowywane są zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych oraz danych wrażliwych i będą wykorzystane wyłącznie na potrzeby realizacji projektu.

    Dziękujemy za Pani pomoc.

  • Czy zgadza się Pani na przeprowadzenie ankiety?*
  • Czy stwierdzono u Pani endometriozę?*
    • A. Badania i wyniki 
    • A-01. W jaki sposób stwierdzono endometriozę? Zaznacz właściwe*

    • Wyniki badań

      Jeśli posiada Pani wyniki proszę załączyć skan bądź zdjęcie.

    • Upload a File
      Cancelof
    • Upload a File
      Cancelof
    • Upload a File
      Cancelof
    • B. Historia cykli menstruacyjnych 
    • B-05. Kiedy zaczął się Pani ostatni cykl miesięczny?
       - -
    • B-09 Proszę wskazać które z podanych objawów pojawiają się na 4 dni (lub wcześniej) przed krwawieniem miesięcznym: (proszę zaznaczyć wszystkie które występują).

    •    
    •    
    • C. Ból 
    • C-01. Czy towarzyszą Pani bóle?
    • C-02. Proszę określić obszary bólu

    • a) Ból w dole brzucha
    •    
    • b) Ból z prawej strony brzucha
    •    
    • c) Ból z lewej strony brzucha
    •    
    • d) Bóle krzyżowe
    •    
    • e) Bóle w dole pleców
    •    
    • f) Bóle w okolicy pępka
    •    
    • g) Bóle w trakcie stosunku płciowego
    •    
    • h) Ból w trakcie wypróżniania się
    •    
    • D. Powiązane zabiegi chirurgiczne 
    • Które z wymienionych zabiegów chirurgicznych zostały u Pani wykonane?

      Proszę podać datę (miesiąc i rok)

    • D-01. Diatermia, przyżeganie, lub usuwanie laserem endometriozy.
    • Diatermia jajników, przyżeganie, lub elektrokauteryzacja (drilling) jajników policystycznych PCO.
    • Laparoskopia (“chirurgia przez dziurkę od klucza”)
    • Laparotomia (duża operacja brzucha lub miednicy)
    • Usunięcie torbieli jajnika.
    • Usunięcie mięsniaków macicy.
    • Usunięcie polipów
    • Rekonstrukcja jajowodów (mikrochirurgia).
    • D-02. Czy kiedykolwiek przeprowadzono u Pani zabieg chirurgiczny w obrębie miednicy lub układu rozrodczego, który nie został wymieniony powyżej?
    • E. Leczenie zachowawcze 
    • E-01. Czy zażywała Pani leki z powodu endometriozy?
    • Jakie?
    • F. Historia zdrowia 
    • F-01 Które z wymienionych chorób/schorzeń/stanów kiedykolwiek wystąpiły u Pani?
    • F-02. Czy jest Pani uczulona na jakieś leki?
    • G. Wywiad rodzinny 
    • G-01. Czy u Pani matki bądź kobiet z rodziny ojca lub u rodzeństwa wystąpiły przypadki endometriozy?
    • G-02. Czy Pani biologiczna matka przyjmowała hormony (takie jak DES- Dietylstilbestrol) gdy była z Panią w ciąży?
    • G-03. Które z wymienionych chorób/dolegliwości wystąpiły u Pani biologicznej matki, ojca, rodzeństwa, dziadków, kuzynów, siostrzenic, siostrzeńców?
    • G-04. Czy w Pani biologicznej rodzinie po stronie matki występuje niepłodność niewiadomego pochodzenia ?
    • G-05.(Q-05) Czy w biologicznej rodzinie Pani ojca występuje niepłodność niewiadomego pochodzenia?
    • G-06. Czy w Pani biologicznej rodzinie po stronie matki występują/owały poronienia?
    • G-07. Czy w biologicznej rodzinie Pani ojca występują poronienia?
    • G-06. Czy w Pani biologicznej rodzinie (matki, ojca, rodzeństwa, rodzeństwa rodziców, dziadków, kuzynów) wystąpiły choroby nowotworowe (rak)?
    • H. Nawyki prozdrowotne 
    • H-03. Czy kiedykolwiek paliła Pani papierosy?
    • H-04. Jeśli tak, to czy nadal pali pani papierosy?
    • H-05. Czy kiedykolwiek używała Pani tytoniu w innej formie (fajka, cygara, tabaka, tytoń do żucia, i inne)?
    • H-06. Czy obecnie używa Pani tytoniu w innej formie?
    • I. Stres/sytuacja socjalna 
    • Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania ze swojej własnej perspektywy.

    • Rows
    • Rows
    • Rows
    • Rows
    • Rows
    • J. Komentarze, pytania 
    • Ochrona danych osobowych

      Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Wszystkie udzielone przez Panią odpowiedzi są poufne i ma do nich dostęp wyłącznie prowadząca badania. Dodatkowo wszystkie dane przechowywane są zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych oraz danych wrażliwych i będą wykorzystane wyłącznie na potrzeby realizacji projektu.

    • Should be Empty: