• Zapraszamy do wypełnienia ankiety dotyczącej Pani zdrowia i objawów towarzyszących endometriozie. Dzięki cennym informacjom z ankiety będziemy poszukiwać nieopisanych przez literaturę naukową symptomów choroby, które zostały przez Panią zauważone zanim jeszcze zdiagnozowano endometriozę. Poprzez wypełnienie ankiety, pomoże Pani kolejnym kobietom szybciej wychwycić oznaki choroby. Badania prowadzone są przez pracownika z Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN we Wrocławiu w ramach realizowania projektu pt. ‘Wirtualna Przychodnia Endometriozy’ w ramach programu Mozart finansowanego przez Gminę Wrocław we współudziale firmy Stermedia Systemy Informatyczne. Wszystkie udzielone przez Panią odpowiedzi są poufne i ma do nich dostęp wyłącznie prowadząca badania. Dodatkowo wszystkie dane przechowywane są zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych oraz danych wrażliwych i będą wykorzystane wyłącznie na potrzeby realizacji projektu.

    Dziękujemy za Pani pomoc.

    • A. Badania i wyniki 

    • Wyniki badań

      Jeśli posiada Pani wyniki proszę załączyć skan bądź zdjęcie.

    • Upload a File
      Cancelof
    • Upload a File
      Cancelof
    • Upload a File
      Cancelof
    • B. Historia cykli menstruacyjnych 
    •  - -

    •    
    •    
    • C. Ból 
    • C-02. Proszę określić obszary bólu

    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • D. Powiązane zabiegi chirurgiczne 
    • Które z wymienionych zabiegów chirurgicznych zostały u Pani wykonane?

      Proszę podać datę (miesiąc i rok)

    • E. Leczenie zachowawcze 
    • F. Historia zdrowia 
    • G. Wywiad rodzinny 
    • H. Nawyki prozdrowotne 
    • I. Stres/sytuacja socjalna 
    • Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania ze swojej własnej perspektywy.

    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    • J. Komentarze, pytania 
    • Ochrona danych osobowych

      Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Wszystkie udzielone przez Panią odpowiedzi są poufne i ma do nich dostęp wyłącznie prowadząca badania. Dodatkowo wszystkie dane przechowywane są zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych oraz danych wrażliwych i będą wykorzystane wyłącznie na potrzeby realizacji projektu.

    • Should be Empty: