• M-CHAT Revised

    M-CHAT Revised

  • Kuesioner ini dibuat untuk mencari apakah anak yang berumur 18-36 bulan menunjukkan gejala autisme. 

    © 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton 

  • Saya bersedia mengisi formulir ini secara sukarela dan jujur. Saya mengerti dan setuju bahwa data yang dimasukkan menjadi milik penyedia formulir dan dapat digunakan untuk kepentingan penelitian selama kerahasiaan identitas dapat dijamin. Apabila Anda menjawab dengan "Tidak," form ini tidak dapat diisi lebih lanjut.
  • Tanggal pengisian kuesioner
     - -

  • Data Anak

  • Tanggal lahir anak
     - -
  • Laki-laki atau perempuan
  • Pengisi kuesioner

  • Kuesioner MCHAT

  • 1. Jika anda menunjuk sesuatu di ruangan, apakah anak anda melihatnya? (Misalnya, jika anda menunjuk hewan atau mainan, apakah anak anda melihat ke arah hewan atau mainan yang anda tunjuk?)*
  • 2. Apakah anda pernah merasa ragu-ragu bahwa anak anda mungkin mengalami gangguan pendengaran? *
  • 3. Apakah anak anda dapat bermain pura-pura. Misalnya berpura-pura minum dari gelas kosong, berpura-pura menelepon, berpura-pura memberi makan boneka?*
  • 4. Apakah anak anda senang memanjat benda-benda misalnya kursi, meja, perosotan di taman, atau tangga?*
  • 5. Apakah anak anda membuat gerakan-gerakan aneh dengan jari-jari dekat sekali dengan matanya? Misalnya menggoyangkan jari-jari dekat matanya.*
  • 6. Apakah anak anda dapat menunjuk dengan satu jarinya untuk meminta sesuatu atau meminta bantuan? Misalnya menunjuk ke arah makanan atau mainan yang ada di luar jangkauannya.*
  • 7. Apakah anak anda dapat menunjuk dengan satu jarinya untuk memperlihatkan kepada anda bahwa ada sesuatu yang menarik? Misalnya menunjuk ke arah pesawat terbang di udara atau mobil di jalan raya. Hal ini berbeda dengan menunjuk untuk mendapatkan sesuatu.*
  • 8. Apakah anak anda berminat terhadap anak lain? Misalnya memperhatikan anak lain, tersenyum kepada anak lain, atau mendekati anak lain untuk bermain bersama?*
  • 9. Apakah anak anda memperlihatkan benda kepada anda dengan membawa benda tersebut kepada anda, atau memperlihatkannya kepada anda, bukan untuk minta bantuan tetapi sekedar untuk berbagi? Misalnya memperlihatkan mainan, mobil-mobilan, bunga kepada anda.*
  • 10. Apakah anak anda memberi respons bila anda memanggil namanya? Misalnya apakah ia menoleh, berbicara atau mengeluarkan suara, atau menghentikan apa yang sedang dikerjakannya bila anda memanggil namanya?*
  • 11. Bila anda tersenyum kepada anak anda, apakah ia tersenyum kembali kepada anda?*
  • 12. Apakah anak anda merasa terganggu oleh suara-suara yang biasa didengar sehari-hari? Misalnya apakah ia berteriak atau menangis bila mendengar suara vacuum cleaner atau suara musik yang keras?*
  • 13. Apakah anak anda dapat berjalan?*
  • 14. Apakah anak anda menatap ke mata anda bila anda berbicara kepadanya, bermain dengannya atau membantunya berpakaian?*
  • 15. Apakah anak anda berusaha meniru apa yang anda lakukan? Misalnya melambai da-dah, bertepuk tangan, atau mengeluarkan suara-suara lucu?*
  • 16. Bila anda menoleh ke arah suatu benda, apakah anak anda ikut menoleh ke arah yang sama?*
  • 17. Apakah anak anda berusaha untuk membuat anda memperhatikannya? Misalnya anak melihat ke arah anda untuk minta pujian, berkata “lihat,” atau “lihat kesini.”*
  • 18. Apakah anak anda mengerti bila anda memintanya untuk mengerjakan sesuatu tanpa bantuan isyarat? Misalnya apakah ia mengerti “letakkan buku di atas meja" atau "ambilkan saya selimut."*
  • 19. Apabila ada suatu hal terjadi, apakah anak anda melihat ke wajah anda untuk melihat perasaan anda? Misalnya bila ia mendengar suara yang aneh atau melihat suatu mainan baru, apakah ia melihat ke arah anda?*
  • 20. Apakah ia menyukai aktivitas yang memerlukan bergerak? Misalnya diayun-ayun di kaki anda?*
  • Should be Empty: