aanmeld / intakeformulier

Aanmeld / intake formulier

Het beantwoorden van de vragen helpt bij het adequaat invullen van de eerste sessie. U bent vrij in de keuze welke vragen u wel of niet wilt beantwoorden.

Volledige naam

Geslacht

Geboortedatum

Straat + huisnummer

Postcode + plaats

Telefoonnummer

Emailadres

Huisarts

BSN nummer

Identiteitsdocument

Documentnummer

Lengte

Gewicht

Ik wil (heb al) een afspraak met

Aanmelding voor

Wat is uw hulpvraag / klacht?

Wanneer zijn de klachten ontstaan?

Hoe is het verloop van de klachten geweest tot nu toe?

Bent u eerder fysiotherapeutisch behandeld? Zo ja: waarvoor?

Heeft u eerder (of nog steeds) aandoeningen of ziekten in de voorgeschiedenis gehad? Zo ja: welke?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja: welke?

Hoe is de algemene en lokale fysieke belasting (sport, beroep, hobby, thuissituatie)?

Wat vindt u van uw algemene gezondheidstoestand?

Wat verwacht u van de fysiotherapeutische behandeling van uw klacht?

Is er bij u sprake van : Een (recent) trauma

Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts

Langdurig gebruik corticosteroiden

Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie

Kanker in de voorgeschiedenis

Nachtelijke pijn

Uitgebreide neurologische tekenen en syndromen

Mate van pijn vandaag

Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw klachten

Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van klachten verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling.

Hieronder kunt u een aantal activiteiten en bewegingen noemen die u veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw klachten.

Probleem 1:

mate van beperking

Probleem 2:

mate van beperking

Probleem 3:

mate van beperking