Formulaire

ÉPREUVE*

Finale du Challenge National exclusivement (sous réserve de qualification)Finale du Challenge National (si équipe qualifiée) ou Formule OpenFormule Open exclusivement
CATÉGORIE*

Équipe FéminineÉquipe masculineÉquipe mixte
NOM DE L'ÉQUIPE*
CAPITAINE (ÉQUIPIER 1)
NOM - Prénom :*
Date de naissance : *
Email : *
Adresse : *
Téléphone portable : *
Licence : *

Licence FRMNLicence UFOLEP Raid (R3)Non licencié(e) ou autre licence
Si licencié(e) FRMN, numéro de licence :
Si non licencié(e) FRMN, copie du certificat médical (ou copie de licence UFOLEP Raid R3 )

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ÉQUIPIER 2
NOM - Prénom*
Date de naissance *
Licence : *

Licence FRMNLicence UFOLEP Raid (R3)Non licencié(e) ou autre licence
Si licencié(e) FRMN, numéro de licence :
Si non licencié(e) FRMN, copie du certificat médical (ou copie de licence UFOLEP Raid R3 )

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ÉQUIPIER 3
NOM - Prénom : *
Date de naissance : *
Licence :*

Licence FRMNLicence UFOLEP Raid (R3)Non licencié(e) ou autre licence
Si licencié(e) FRMN, numéro de licence :
Si non licencié(e) FRMN, copie du certificat médical (ou copie de licence UFOLEP Raid R3 )

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ASSISTANT
NOM - Prénom :
Téléphone portable :
REPAS SUPPLÉMENTAIRES

Le repas de fin de raid des trois raideurs et de l'assistant est compris dans le prix de l'inscription. Si vous souhaitez des repas supplémentaires, merci de compléter ci-dessous.
Nombre de repas supplémentaires (10 € par repas, à régler avec l'inscription de l'équipe) :
HÉBERGEMENT

Pour la nuit du vendredi 29 au samedi 30 août, possibilité d'avoir un hébergement "en dur" (dans l'internat d'un lycée). 108 places disponibles, à réserver à l'inscription.
Nombre de couchages en dur (11 € par personne, à régler sur place) :
RESPECT DU RÉGLEMENT*

J'ai lu et j'accepte au nom de mon équipe le réglement de Suisse Normande Le Raid
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ÉQUIPIER 3

ASSISTANT