Formulaire

Aéromodel Club Les Libellules
Formulaire d'adhésion 2020
Nom et prénom *

PrénomNom
Adresse

Rue + n°

Adresse complémentaire

VilleState / Province

Code postal
Email
Tf/ GSM

PrefixeNumero
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Lieu de naissance*
N° AAM (si déjà affilié)
Montant des cotisations pour 2020:
Catégorie*
Cotisation sénior pour les 18 ans et + 110 EUR (75 EUR club + 35 EUR AAM)

Cotisation junior pour les 14 - 17 ans 65 EUR (50 EUR club + 15 EUR AAM)

Cotisation benjamin pour les moins de 14 ans 12 EUR (gratuit club + 12 EUR AAM)

Le montant de la cotisation est à verser sur le compte bancaire:

IBAN BE88 7320 0729 3441

BIC GREGBEBB

Au nom: AMCL ASBL "Les Libellules"

rue des Merles, 5 6997 SOY
J’atteste en validant cette fiche d’inscription, avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur du club et de la AAM.
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