Accident report

State

Accident Date / Dia del Accident

Month / MesDay / DiaYear / Dia

Time of Accident / Hora del Accidente

:Hour / HoraMinutes / MinutosAM/PM Option

Employee status / Estatus del Trabajador

Accident Classification / Clasificacion del Accidente

Name of Clinic / Nombre de la Clinica

Full Name / Nombre Completo

First Name / Primer nombreLast Name / Apellido

Phone Number / Telefono del trabajador

Format: (000) 000-0000.

Rate x Hr $ / Pago x Hr $

Birthday / Fecha de Nacimiento

Month / MesDay / DiaYear / Año

SS # or Tax ID

Address / Direccion

Street Address / Calle

Street Address Line 2 / Calle linea 2

City / CiudadState / Province / Estado

Postal / Zip Code / Codigo PostalCountry / Pais

Name of Project / Nombre del Proyecto

Drywall Company / Nombre del Drywall contractors

Name Supervisor : / Nombre del Supervisor

Type of Accicent / Tipo de Accidente

Slip, Fall, Burn, piece lint in Eye, Bite, Cut, Electric

Region / Parte Golpeada

Ear Eye Nose Lips Neck Shoulder Fingers Abdomen Foot

Witness Name / Nombre del Testigo

What Caused the Accident: / Cual fue causo el accidente

Defective Equipment, Error of other, Liquid on hallways, Sharp

Picture ID / Foto de la Identificacion

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Picture Accident #1 / Foto del Accidente #1

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Picture Accident #2 / Foto del Accidente #2

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Emergency Contact / Contacto de Emergencia

First Name / Primer nombreLast Name / Apellido

Emergency Phone / Telefono de Emergencia

Format: (000) 000-0000.

Gender / Genero

Marital Status / Estado Matrimonial

Job Occupation / Cual es tu trabajo?

Injured Own Description / Descripcion del Accidente (Accidentado)

Witness Own description / Descripcion del Accidente (Testigo)

Signature / Firma